【精彩放送】8月1日“介鉴·聚颈汇神”颈动脉支架术规范操作系列论坛—标准流程及实战专场
『介鉴·聚颈汇神』
颈动脉支架术规范操作系列论坛
第二场“标准流程及实战专场”
于2020年08月01日在线召开
本次会议特邀复旦大学附属中山医院郭大乔教授、上海长海医院赵志青教授、中日友好医院叶志东教授担任会议主席；阜外华中心血管病医院李晓健教授、上海长海医院魏小龙教授、西安交通大学第一附属医院冯骏教授、首都医科大学附属北京安贞医院刘光锐教授担任特邀讲者，精彩聚焦：
颈动脉支架术的标准流程
并发症预防处理
复杂高难度颈动脉病变治疗策略
以下是会议部分精彩内容回顾
CAS术式标准流程及病例演示
阜外华中心血管医院 方宏超教授
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颈动脉狭窄程度可以根据血管造影颈动脉内径缩小程度分为4级：
轻度狭窄（<30%）；
中度狭窄（30%-69%）；
重度狭窄（70%-99%）；
完全闭塞
颈动脉支架置入术（CAS）是治疗颈动脉狭窄的主要方式之一，而是否选择CAS进行治疗，是否符合适应症非常的重要。
方老师将CAS手术的标准步骤分为以下九步骤，且对于可能遇到的情况作了比较详尽的介绍：入路-Guiding-造影-置伞-预扩-支架-后扩收伞-造影
入路-穿刺部位的选择和常规造影很重要，穿刺部位选择不当会增加压迫的困难，同时选择不当也容易增加缝合器夹闭血管的风险。
器械-选择相对熟悉的，特别是送伞时一定要慢慢尝试，不要暴力推进。
支架选择方面：
根据颈总动脉直径选择支架大小，支架直径应参考颈总动脉直径，长度应覆盖病变两端
颈内动脉与颈总动脉管腔直径差距特别悬殊的（>4mm），可以考虑选择锥形支架
对于迂曲、钙化严重的病变，建议选择开环支架，增加贴壁性及径向支撑力
对于伴有大溃疡、斑块很不稳定的情况建议选择闭环支架
后扩张-能使支架充分展开，改善贴壁，支架的有效管腔扩大，但也要注意后扩张可能会使支架的网眼对斑块的切割造成小斑块脱落概率增大。所以方老师提示：不要过度追求影像下的完美，适度的残留狭窄30%是可以接受的
最后，方老师总结到：CAS要严格把握手术适应症；规范操作是CAS成功的基础；手术器材的正确选择是手术成功的保证；围手术期患者的规范管理是减少并发症发生的关键环节。
专家讨论
方老师的分享得到了与会嘉宾们的认同，标准化的操作指南和病例尤其对于新术者来说非常有启发和帮助。讨论环节，嘉宾们对于心率控制、后扩预扩等话题进行了热烈讨论。
术中心率降到多少要给予阿托品呢？
赵志青教授提到：CAS术中要注意血压的控制，大部分患者在CAS后容易出现血压的降低，比如窦反射引起心率减慢血压降低。那么术中心率降到多少要给予阿托品呢？赵老师的建议是不要紧张，先让患者咳嗽一下，依靠病人自身的调节恢复，如果不行再给予阿托品，以防止推了阿托品后心率陡然增高难以恢复正常的情况。而叶志东教授也补充道如果心率比较低为了安全要试用阿托品，避免阿托品过敏等情况出现。
关于后扩和球囊扩张和泄囊的速度
另外关于后扩，赵老师提到如果释放后残余狭窄超过50%比较严重，且使用的是开环支架时可以适当后扩，但不建议闭环支架后扩，因为闭环支架释放后通过后扩改善形态是非常难的，但充分的预扩对于所有支架的释放效果都是非常重要的。
对于球囊扩张和泄囊的速度问题，各位嘉宾也表达了自己的经验与看法。郭大乔教授提到可以根据狭窄的严重程度先选择3-4mm的球囊尝试扩，特别是严重狭窄和斑块的患者，观察扩后形态及患者的舒适度后再慢慢扩开。而对于一般情况的患者，郭老师倾向于球囊打开后停留10s左右，使得斑块可以撕开一些贴支架的效果会比较好。
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CAS并发症的预防及处理
上海长海医院 魏小龙教授
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颈动脉并发症主要分为：支架相关并发症、神经系统并发症、全身并发症、入路并发症。
支架内急性血栓形成
对于支架内急性血栓形成，发生概率<1%，一般发生在术后30天内，通常在24h以内。一般是因为抗血小板药物/抗凝治疗不足，部分也可能由于颈动脉解剖形态、高凝状态保护伞堵塞等原因。
常规治疗方法有：取栓吸栓、溶栓rtpa或GpIIb/IIIa替罗非班和内膜剥脱术。除此以外还可以做CYP2C19基因型检测和血栓弹力图的判断。
根据指南来看，无论是哪一份指南，都要求至少要在CAS术前3天进行抗血小板药物的治疗，以及术后尽量维持1个月以上的双抗血小板的治疗。
颅内出血
接着魏老师分享了两个颅内出血的病例，说明了围手术期管理和及时处理对于预防和降低并发症发生，改良预后的重要性。
病例一：长段闭塞病变，治疗顺利血流恢复很好，但是由于使用缝合器操作时引起了迷走反射，升压处理术后就发现了一个较大的颅内血肿，及时的处理后预后良好。
病例二：一例78岁男性左侧颈动脉重度狭窄伴高血压糖尿病和肾功不足，在术后因为饮食的问题伴术后低蛋白血症。术后72小时突发脑卒中，予以保守治疗之后症状缓解。对于这样的患者魏老师提到尤其要注意围手术期管理的问题。
那么血运复通之后患者的血流情况会有怎样的改变呢？
我们从图上可以看到，单位时间内，左侧原来缺血的区域，在复通之后血流量的增加是非常明显的。而持续的高灌注会发生颅内出血等非常严重的并发症，高灌注的危险因素如下：
除此以外，术前的合理评估预测、术中控制血压及生命体征的检测、术后的血压控制及药物的使用等等都是预防高灌注出现的有效方法。
此外，对于支架内再狭窄、保护伞堵塞、支架释放后移位造成远端再狭窄等情况魏老师也用丰富的病例做了如何预防和处理的分享，并对现在比较新型的技术及杂交治疗策略做了延展介绍。
最后魏老师总结，对于颈动脉支架成形术，除了术前充分的评估和合适的手术策略，围手术期的密切管理需要引起相当的重视。
专家讨论
叶志东主任提出双抗会增加过度脑灌注后脑出血的风险，关于是否进行血小板抵抗等筛查，在场专家们分别提出了自己中心的经验。
魏老师提到目前血小板不敏感的确实碰到比较少，但充分的准备很重要，所以有条件的话还是会建议患者去做检测。
冯骏老师中心的经验是常规查他汀和抗栓的基因型， 对于阿司匹林和氯吡格雷联合，如果有阿司匹林抵抗的患者可以使用西洛他唑+波立维进行术前准备，如果波立维抵抗的患者可以加替格瑞洛来进行标准的术前准备。
郭老师补充提出了关于围手术期用药的问题，包括术中肝素的使用等等都提示我们一定要规范的做好双抗来减少急性血栓的形成。
另外郭老师也提到，我们在CAS手术中除了心脑血管并发症，还需要关注包括支架再狭窄、移位、颈外动脉的保护等问题，需要考虑到的因素包括编织支架可能产生的回缩和锥形支架尺寸的选择等，尽量减少此类并发症的发生。
专家们还提到了关于双层密网支架是否容易引起斑块脱垂和再狭窄、血栓形成的风险问题。
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复杂颈动脉病变治疗策略
西安交通大学第一附属医院 冯骏教授
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冯骏教授对于几个大家特别关心的复杂病变情况：
双侧颈动脉狭窄
入路到位困难
一侧颈内重度狭窄，对侧颈内动脉闭塞
保护伞着陆点迂曲
串联病变扽
术中颅内栓塞
狭窄合并动脉瘤
颈动脉巨大动脉瘤等
进行了丰富生动的病例和处理经验技巧分享，以下是部分精彩回顾。
双侧颈动脉狭窄-分期处理
优先处理症状侧
双侧颈内动脉重度狭窄，一般处置原则为：
优先处理责任病灶侧；
均非责任病灶者，优先处理更重度狭窄者或近乎闭塞者
建议分期处理
术后血压监控是关键。如果术后血压过高，则打开一侧可能过度灌注，导致脑组织肿胀或出血；如果血压过低，则可能导致未打开的一侧低灌注脑梗死。一般将收缩压控制在120-140mmHg之间，这样既维持了缺血侧脑组织的有效血供，同时又兼顾了支架侧远端血管过度灌注问题。
次全闭塞病变
病例：80岁男性发作性TIA，彩超左侧颈内动脉次全闭塞并已经发现了左侧颞顶叶腔梗死。伴慢阻肺高血压冠心病及3个冠脉支架的置入。
手术过程：局麻下选取支撑导管+亲水涂层突破导丝通过，保护伞到位后使用4-30球囊渐进式地预扩，再用5-30球囊，逐渐让血流适应颅内再灌注，减少高灌注的发生。扩张后发现易损斑块进行支架贴附，显影良好。术后病人肌力恢复良好。
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一侧颈内重度狭窄，
对侧颈内动脉闭塞
评估后循环是关键
病例：82岁男性，发作性晕厥1月，右侧颈内动脉闭塞，左侧颈内动脉99%狭窄。DSA发现患者右侧椎动脉非常粗大，后循环有很好的供血，所以选择进行手术。运用同轴远望镜技术进行Guiding到位，球囊逐渐扩张并进行支架术，支架置入后血流90%通畅。4年随访无TIA发作。
如何预扩
冯老师的建议是渐进式阶梯式充分预扩，减少病人黑朦、高灌注的情况。
颈动脉相比下肢动脉要脆弱的多，冯老师提到如果暴力预扩会导致过度内膜增生，伴随细胞外结缔组织基质的沉积和新组织的重新塑形，很容易导致支架内的堵塞和再狭窄。
最后冯老师总结道：
对于颈动脉斑块建议渐进性阶梯式充分预扩，避免“过山车”反应，且有效挤压贴覆斑块，将松散斑块变为致密斑块，为支架塑形创造条件。
颈动脉颅内外串联病变，先外后内；颅内串联病变，先远后近；
熟练掌握颅内取栓技术，一旦发生颅内栓塞事件可以第一时间解决。
专家讨论
郭老师提出CAS术中局麻和全麻的选择，以及次全闭塞是否分期的问题。
冯老师提出如果仅在破裂孔以下进行操作的话建议进行局麻，如果是超越海绵窦以上的建议全麻。
而对于次全闭塞，比如远端休眠状态，即使球囊逐级预扩也还是休眠状态的情况下，冯老师选择择期再做，使血流打开一些。如果颈内颈总相差特别大，在这种情况下可以选择编织支架，但是需要在不太迂曲的情况下，不然可能会有贴壁相关的问题。
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颈动脉次全闭塞腔内治疗病例分享
首都医科大学附属北京安贞医院 刘光锐教授
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刘光锐教授首先分享了多例次全闭塞腔内治疗的案例，为术者进行次全闭塞治疗提供了很好的借鉴。
文献报道，颈内动脉次全闭塞常进展为颈内动脉闭塞，学者认为症状性颈内动脉次全闭塞应积极治疗，同时这样的病变重、斑块性质复杂，给手术带来了很大的难度且并发症的发生率高。
而对于次全闭塞，日本学者的定义使颈动脉狭窄95%-99%
ICA造影剂相对同侧ECA而言充盈缓慢
侧枝循环的建立，可来源于Willis环或ECA系统代偿（眼动脉）
与对侧ICA比较，管径变细
与同侧ECA比较，管径变细
颈动脉次全闭塞的治疗方法
无症状次全闭塞建议药物治疗
药物治疗劣于CAS或CEA
CEA与CAS之间没有显著性差异
是否进行分期手术
分期手术：远端血管直径过小，塌陷明显，支架通过困难；侧枝代偿不佳患者，可首先球囊扩张；避免高灌注发生。
I期手术：如无上述情况发生可1期行支架植入术；术后需要密切控制血压。
最后刘老师总结，对于次全闭塞病变，CEA是金标准但有一定的手术禁忌症，CAS已成为治疗颈动脉狭窄的主要方法之一，可与CEA互为补充。
专家讨论
赵志青教授针对密网支架再次强调了保护颈外动脉的重要性，如果颈外动脉本身存在狭窄，那么密网支架覆盖影响颈外动脉的同时也会影响到颈内动脉的血流情况。
会议的最后，专家们又对于目前新兴的TCAR技术展开了讨论。
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随着生活水平的提高，颈动脉狭窄的发生率也随之上升，而颈动脉狭窄治疗本身充满了许多的难点和未知，需要术者不断学习交流，精进技术。
不同于走马观花的演讲，整场直播各位专家们一直在充分地进行分享与讨论，直到最后仍然依依不舍，提出了许多下次待讨论的问题。
一切都是为了交流经验，推动更好的进步。这也是Cordis推出“介鉴·聚颈汇神”-“颈动脉支架术规范操作系列论坛”的初衷。