ARDS患者俯卧位通气规范化流程

蓝字

四、俯卧位通气并发症的预防与处理

俯卧位通气治疗可能导致一些并发症，规范谨慎的操作及娴熟的团队合作对避免致命性并发症（如各种血管通路意外拔管和撕脱、气管导管移位和阻塞）的发生至关重要。

1. 非计划性拔管：翻转前确认好翻转方向，根据方向将所有导管及设备导线预留出足够长度；有效固定；翻身前妥善整理放置各项管路；暂时夹闭非紧急管道。每日检查导管留置的必要性，及时撤除不必要导管，一旦不慎出现某个导管的移位或脱出，应立即评估患者是否存在生命危险，并在立即处理危及患者生命的情况后择期将导管回位或重新置管。

2. 血流动力学紊乱：俯卧位通气过程中，可能因体位的改变或输液及血管活性药物的非计划性中断而影响血流动力学，导致血压的急剧波动或新发心律失常等。因此，在翻身及俯卧位通气过程中应持续进行动脉血压、心电图及氧饱和度的监测。对血流动力学不稳定者，在俯卧位通气前评估体位改变可能对血流动力学的影响，并做好相应准备，如血管活性药物、输液或抗心律失常药物等。俯卧位通气过程中，如出现危及生命的血流动力学紊乱，应立即进行有针对性的处理，并终止俯卧位通气。

3. 压力性损伤：重点减压部位（眼部、额部、脸颊、手部、髂部、膝盖、足部、脚趾、肩部、肘部、胸前区会阴部）使用泡沫型减压敷料，尤其注意患者眼部保护，每2 小时更换头部方向1次。若出现压力性损伤应增加营养、积极纠正水肿，给予高蛋白、高维生素、高热量饮食。同时涂抹促表皮生长因子、可吸收型美皮康敷料保护，促进创面愈合。接受ECMO 治疗的患者行俯卧位通气治疗时，各种导管、仪器的固定及预防压力性损伤尤为重要，可使用椭圆形泡沫减压敷料以便于固定，减轻局部受压。对ECMO导管的意外脱出需非常谨慎，若人员充足，在翻身的过程中需单独增派一人管理ECMO导管。

4. 其他并发症：俯卧位通气过程中还可能发生视神经和周围神经损伤、面部水肿、胃肠不耐受性等并发症。周围神经损伤主要是由于外周神经被牵拉或压迫，最常见于尺神经；视神经损伤可造成永久性的视损伤，大多为缺血性视神经病和视网膜中心动脉闭塞。其预防方法主要是头部垫减压垫或头枕，留出足够高度；肩部外展小于90°，上臂应避免极度屈肘外旋；前臂应以中部为着力点来减少对肘部尺神经的压力，且前臂水平等于或低于床垫表面。定时更换头颈部方向，双上肢定时交替上下摆放为舒适位，对踝关节及腓肠肌等进行按摩，有利于减少镇静药物、肌松剂的用量与时间，进而减少获得性肌无力。俯卧位通气并非肠内营养的禁忌，目前研究认为，俯卧位通气时肠内营养是相对安全的。需注意在俯卧位时避免腹部受压，加强胃肠营养耐受性的评估，必要时减缓鼻饲速度及总量，采用经空肠营养可能提高耐受性。

五、俯卧位通气疗效的评估

俯卧位通气时需密切评估患者反应性以决定进一步的治疗。疗效评估主要包括影像学、氧合指数和PaCO2的变化。

1. 影像学：胸部CT 能准确评估俯卧位通气的效果，有条件者可实施。

2. 氧合指数与PaCO2的变化：当氧合指数升高≥20%提示俯卧位通气反应性好。相关研究显示，俯卧位通气效果显著的患者，脉搏血氧饱和度（SpO2）多在俯卧位通气1 h内改善，仅少数患者超过4 h才出现氧合改善。俯卧位通气可改善通气，减少死腔通气量，当PaCO2下降>2 mmHg亦提示俯卧位通气治疗有效。因此在实施俯卧位通气治疗的过程中，需动态监测血气与机械通气情况（建议每隔4 h 监测1 次），实时评估俯卧位通气治疗的效果。

六、俯卧位通气结束时机的评估

积极的俯卧位通气对改善中/重度ARDS患者的预后至关重要，但当患者病情好转时应及时撤离俯卧位通气。在俯卧位通气无效或出现危及生命的并发症时，可紧急终止俯卧位通气，采用俯卧位与仰卧位通气交替的治疗策略。

1. 俯卧位通气撤离指征：（1）原发病未控制、俯卧位通气治疗指征选择不恰当等导致俯卧位通气后患者氧合及病情未改善或恶化；（2）评估俯卧位通气弊大于利，如出现明显的并发症（如腹部术后伤口裂开）；（3）患者病情改善，恢复仰卧位后氧合指数>150 mmHg且持续6 h以上，无须继续进行俯卧位通气。

2. 紧急终止俯卧位通气的指征：（1）心脏骤停；（2）严重的血流动力学不稳定；（3）恶性心律失常；（4）可疑的气管导管移位等危及生命的情况。