通讲经方50首之猪苓汤（郭洁Hao）

1、从一个案例说起

陈某,女,26岁。产后4日,突感左腰疼痛，向小腹尿道部放散,经用封闭治疗痛止,此后患侧经常酸痛不适,历50余日未愈。昨晚疼痛大作,痛沿输尿管向膀胱、尿道、肛门等处放散,二便频数,量均极少,时欲呕恶,彻夜不眠。今日脉象沉滑,舌苔黄薄,予服猪苓汤2剂。

服第1剂后,先疼痛增剧,约1小时后,腰即不痛。次日傍晚突然尿意窘迫，似有物堵塞尿道感,解去后即舒适不痛,后经调理而愈。

解说：本案腰痛为结石阻塞,多因阴虚有热，煎熬尿液而成,故伴有小便不利，呕恶,失眠,舌苔薄黄等阴津不足,虚火上亢之候,用猪苓汤滋阴清热,利尿化石,以止疼痛。仅服两剂即愈。足见猪苓汤的化石、排石之功大矣。

——《陈玉林医案》

2、方证药证

方药组成：猪苓（去皮），茯苓，泽泻，阿胶，滑石（碎）各一两。

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合。

伤寒之邪传人阳明或少阴，化而为热，与水相搏，遂成水热互结,邪热伤阴之证。水热相搏，气化不行，则小便不利；邪热伤阴，加之气化不利，水津不布，故口渴欲饮；水气内停，不得输布，上逆于肺，肺气不利,则为咳逆；水湿下渗于大肠，胃肠升降传导失职，清浊交混，则为下利；水湿中攻于胃，胃气上逆，则为呕逆；阴虚邪热上扰，心神不宁，则心烦不寐。本方症状各异，临床使用时，以小便不利，口渴，身热，舌红、脉细数为使用要点。

本方中猪苓、茯苓、泽泻均有利尿作用，其中泽泻性寒，尚有泄热之用。正如《本草思辨录》卷2所说:“猪苓、茯苓、泽泻三者，皆淡渗之物，其用全在利水。仲圣五苓散、猪苓汤，三物并用而不嫌于复。....三物利水，有一热不除，热不除则渴不止，小便不通，其能一举而收全效哉”。滑石甘淡寒，能清膀胱热结，通利水道，既可加强上三药利水渗湿之功，又可增强清热之效，可使水去热清，则水热互结，荡然无存。阿胶既有养血止血作用，又有缓解窘迫症状之功，且可防渗利之药耗伤阴液。

本方以猪苓为主药，且为汤剂，故名猪苓汤。正如王子接在《绛雪园古方选注》卷上所说:“五者皆利水药，标其性之最利者名之，故曰猪苓汤。”方中阿胶烊消,烊消即烊化，即预先将阿胶加水炖烊，再加入煎成去滓之药汁中。

3、疾病谱

猪苓汤是治疗尿路感染如膀胱炎、肾盂肾炎以及尿路结石、肾积水等泌尿系疾病的专方。这张方以前不受重视，对于阴虚水停也觉得不可思议，认为既是阴虚水停则当用知柏地黄汤之类以坚阴才是。一次，一中年女性，经常患尿路感染，动辄发热、尿血。先用柴胡桂枝汤不效，后改用猪苓汤加山栀却获效满意。遂后，病人将此方广泛传播与患有类似疾病的中年妇女，竟然均有效果。该类病人常常伴有心中烦躁，因此我每加山梔、连翘黄芩以除烦。也有与四逆散合方使用的机会。泌尿系感染出现的尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激征与下利的里急后重表现很相似，只不过是部位前后的不同罢了。日本汉方医家多用本方治疗下尿路结，而上尿路结石，则要与芍药甘草汤合用；尿血重者加车前子、大黄。胡希恕先生治疗结石则以本方加生薏苡仁一两，大黄四分。肾积水者再加牛膝。曾治一肾积水病人，其人腰酸腰痛，上腹部有压痛，以本方与大柴胡汤合用取效。

猪苓汤在生殖系统疾病中运用也相当的多。女性的盆腔炎、附件炎、阴道炎症见带下量多色黄，经来腰酸腹坠，常加黄芩、黄柏、连翘、山栀或合用二妙散。这种配伍也同样适合于男性前列腺炎的治疗，尤其那些嗜酒者，下肢有浮肿者。

猪苓可治阴虚下利。刘渡舟用本方治疗经行泄泻、产后泄泻。《古方今病》载胡星垣先生曾治一男孩,九岁。患五更泻四年之久,泄后阴茎必举,须将身卧伏揉之,全身晃动四五十分钟,遍身汗出而止。面黄肌瘦,虚乏无力,脉细数。此乃阴虚阳盛,肝火肾热所致。用猪苓汤合白头翁汤煎服,二十余剂痊愈。外用猪胆皮一个套阴茎上,不揉能忍,七日愈。刻下十五岁,身壮如常。并载-祁姓小孩,疹后泻水,后变痢,渴而饮水不食,百余日,治不效。先生与猪苓汤,四剂而愈。《名医类案》载一人阴虚发热，下痢赤白,至夜烦渴不宁。或用凉血攻积药而死。一人阴虚发热,下痢五色,胸中常觉饥状,得食则胀，或用补中益气而死。一人阴虚发热,下痢不食,郭友三用猪苓汤、黄连阿胶汤而痊。

另外，本方还可以与四妙散合用治疗痛风；加山栀、连翘治疗失眠；治疗小儿老人的下利等。《伤寒论》也有“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”的治验。

4、补充

一句话总结临证之经方（李小荣总结）

1、 猪苓汤：为治淋第一方，举凡热淋、血淋、石淋等尿路刺激症状明显者，优选之方。

2、 五苓散：其小便不利笼括多种小便异常，但通常无尿痛。

3、 四逆散：在结石绞痛时常有用武之地，气淋者须先想到柴胡剂。

4、 小柴胡汤：肾盂肾炎者的淋证常须识此。

5、 柴胡加龙骨牡蛎汤：前列腺疾病的淋证多可用到。

6、 当归贝母苦参丸：慢性的、感染性的、继发性的淋证要考虑。

7、 大黄牡丹皮汤：伴有下腹疼痛、大便干结的盆腔内诸病之淋证。

8、 桃核承气汤：小便不利见有蓄血表现者。

9、 大黄附子汤：淋证其人寒像明显，舌白脉紧按之有力。

10、 真武汤：老头老太本汤多多；膏淋劳淋真武堪用。

11、 知柏地黄汤：方证病理“肾阴不足，虚火扰窍”。

12、 金匮肾气丸：知柏与金匮为阴阳对立，均能治淋，又擅善后。

前贤注选：

岳美中:“若湿热踞于下焦，灼伤阴络尿血者，苦寒清利之品非所宜,若勉为其用，必更损阴液。此时应以猪苓汤治之。二苓甘平，泽泻、滑石甘寒,清利湿热而不伤阴，阿胶养血止血，而不碍清利。猪苓汤能疏泄湿浊之气，而不留其瘀滞，亦能滋润其真阴，而不虑其枯燥。虽与五苓散同为利水之剂，一则用术、桂暖肾以行水;一则用滑石、阿胶以滋阴利水。日本医生更具体指出，淋病脓血，加车前子、大黄,更治尿血之重症。从脏器分之，五苓散证病在肾脏，虽小便不利，而小腹不满，决不见脓血;猪苓汤证病在膀胱、尿道，其小腹必满，又多带脓血。”(《岳美中医案集》)

矢数道明:“本方中猪苓、茯苓、泽泻、滑石均有利尿作用，有消尿路炎症之效再者，阿胶既有止血作用，又有缓解窘迫症状之功。诸味作用分而视之，猪苓、阿胶为主药。猪苓清下焦之热，利小便，治上冲;阿胶泻血热, .并能止出血;滑石通利尿道，清下腹之热;茯苓逐胃内停水，有利尿镇静之效;泽泻利下焦之水。”(《临床应用汉方处方解说》