骨科精读 | 五大要点带你全面了解老年髋部骨折的围术期管理！

手术时机

98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30 d住院死亡率是采用手术治疗者的2倍。早期手术治疗(如入院48 h内实施手术)除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。
与入院48 h内手术相比，48 h后手术者术后30 d全因死亡率增加41%，1年全因死亡率增加32%；患者手术拖延时间越长，住院死亡率越高；而在48 h内手术可降低术后死亡风险，比值比(OR)＝0.74，95%可信区间(CI)：0.67～0.81。此外，错过最佳手术时机也会导致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加。
导致手术延迟的因素通常源于管理和医疗因素。需要尽量避免因管理因素导致的手术延迟。建议应积极创造条件及早手术，条件具备时强烈建议在髋部骨折后24～48 h内实施手术。

术前准备

所有患者术前都应进行病情告知，包括各种检查的目的、术前准备的意义。告知患者围手术期各项相关事宜和患者预设的出院标准和随访时间安排等。患者教育可以缩短住院时间，降低手术并发症，同时缓解患者的术前焦虑和抑郁症状，增强信心，并提高患者满意度
2.1术前评估
术前评估建议参考《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2014)》系统全面进行。
重点评估重要脏器系统功能如心功能及心脏疾病、肺功能及呼吸系统疾病、脑功能及神经系统疾病和精神疾病、肝脏与肾脏功能、凝血功能与血小板计数以及是否使用抗凝或抑制血小板聚集的药物，同时要注意对骨骼肌肉疾病(骨关节和脊柱)、皮肤状况、牙齿和听力检查，了解手术麻醉史及服药史等情况。注意是否存在深静脉血栓风险，如果条件具备，建议术前常规行深静脉血栓筛查
2.2术前并存疾病的处理
术前并存疾病和并发症多的患者术后并发症的发生率高，应尽早明确诊断。
出现如下情况可酌情推迟手术时间，建议内科治疗改善后应积极手术：

  • (1)Hb<80 g/L；

  • (2)血钠浓度<120 mmol/L，或>150 mmol/L；

  • (3)血钾浓度<2.8 mmol/L，或>6.0 mmol/L；

  • (4)可纠治的出凝血异常；

  • (5)可纠治的心律失常，心室率>120次/min。

对于新发房颤患者需排查左心房血栓(UCG)、低钾血症、低镁血症、容量不足、感染、疼痛和低温等，并及时针对病因治疗；如复律失败或存在复律禁忌，可应用药物将心室率控制至<100次/min后尽早手术。
建议术前对深静脉血栓(DVT)和肺栓塞风险进行评估，有技术条件单位强烈建议术前常规行下肢加压超声DVT筛查。
骨科大手术近50%患者存在DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞。积极预防可明显降低DVT和肺栓塞发生率。
2.3深静脉血栓形成/栓塞预防
参照《围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)》，评估DVT风险。诊断流程为：

  • (1)根据病史及危险因素分析评估，进行DVT形成危险分级和Wells评分(表4)；

  • (2)Wells评分<2分的患者，检测D－二聚体，如正常，可排除DVT；如异常，进行加压超声探查及各项相关检查；

  • (3)Wells评分≥2分的患者，直接进行加压超声探查及各项相关检查。老年髋部骨折患者Wells评分多>2分，需要积极筛查和预防DVT。

老年髋部骨折患者是静脉血栓栓塞症的高危人群，应该早期预防。预防措施包括基本预防、物理预防和药物预防。
基本预防包括尽早手术、缩短手术时间、减少手术创伤、围手术期适度补液及尽早开始康复锻炼等。
物理预防包括足底静脉泵、梯度压力弹力袜及间歇充气加压装置等。可以选择的预防药物包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝素、华法林、阿司匹林等，其中低分子肝素是首选，用药时间为10~14 d，可以延长至术后35 d。

术中管理

3.1血液管理
1篇系统评价通过6项随机试验评估了术后输血的最佳标准，结果发现髋关节骨折患者术后接受非限制性输血(将血红蛋白维持在10 g/dL以上)或症状性/限制性输血(在有相应症状或血红蛋白低于8 g/dL时输血)时的结局相似，包括30 d和60 d病死率、术后60 d的走动能力、脑卒中或血管栓塞发生率。
低质量证据表明，非限制性输血组的心肌梗死风险更低。该研究结果提示，即使伴有心血管危险因素的老年患者，术后也不需要在无症状性贫血和症状性心脏病或血红蛋白水平未低于8 g/dL的时输血。
因此，对无症状患者输血指征为血红蛋白<8 g/dL（即80 g/L）。对于存在心源性胸痛、充血性心力衰竭、无法解释的心动过速、低血压且输液后治疗后不见好转的患者，可以适当放宽输血指征
3.2骨科治疗
患者髋部骨折分为囊内和囊外两种类型。囊内骨折包括头下型、头颈型和经颈型，骨折后出血少。
移位不明显的囊内骨折可考虑保守治疗，但再脱位率高达30%～50%。无移位的囊内型骨折可考虑内固定或滑动髋螺钉。手术方式可选半髋关节置换，但囊内骨折远期易发关节炎，因此对于非高龄患者可考虑全髋置换。
囊外型骨折包括转子间和转子下骨折，碎裂程度越重出血越多，可高达1 L。由于骨膜撕裂程度重，其疼痛程度也较囊内骨折严重。外科手术治疗是囊外骨折的主要治疗措施。使用内固定患者1年内再手术率为23%，满意度较低，而选择关节置换后1年内再手术率仅为3%。
切皮前0.5～1 h常规静脉预防性输注抗生素。术毕不放置引流或尽早(术后24 h)拔除引流，切口缝合使用皮下可吸收线，其并发症少于皮钉。建议术后及时拔除留置导尿管。尽早(48 h内)下床活动可加速功能恢复。
骨水泥植入综合征：由于骨水泥的植入使患者出现一过性或明显的低血压和PaO2的降低，并使约0.6%～1.0%患者出现心搏骤停，此类特殊症状称为骨水泥植入综合征。
在骨水泥和假体植入过程中，出现低氧、低血压、意识丧失者应怀疑骨水泥反应。改良手术技巧(如髓腔清洗、骨水泥植入前充分止血、使用骨水泥枪逆行灌入骨水泥、髓腔引流、短柄假体、轻柔植入假体)可降低骨水泥反应风险。
使用植物型骨水泥可减少化学骨水泥导致的相关并发症。植入骨水泥时，要提高吸入氧浓度、避免容量不足、加强监护。出现骨水泥反应时，吸入纯氧、补充液体并使用血管活性药物如小剂量肾上腺素(5～50 μg，可多次重复)和快速起效糖皮质激素如甲泼尼龙(1 mg/kg)维持循环稳定。
3.3术中监测
常规监测包括心电图、无创血压、SpO2、呼气末二氧化碳(ETCO2)和体温监测。对合并严重心脑肺并存疾病或一般情况差的患者，建议常规监测有创动脉血压。
目标导向血流动力学管理和血容量优化措施在大手术患者中取得了良好效果，值得在老年髋部骨折术中推广。
建议利用新型微创或无创连续血流动力学监测技术监测心排出量，根据目标导向容量管理原则精确管理，维持理想血流动力学状态；老年患者脏器的血流灌注对血压有显著依赖性，建议预防性或治疗性给予α1肾上腺素能受体激动剂(如去甲肾上腺素0.05～0.10 μg·kg－1·min－1)维持血压不低于术前基线血压10%。血流动力学优化应涵盖术前、术中及术后3个时期。
建议有条件单位术中镇静或全麻常规监测麻醉深度，保障个体化用药和控制理想的麻醉深度。
脆弱脑功能患者建议行无创脑氧饱和度监测(rSO2)，维持rSO2绝对值不低于50%，或者不低于入室后基线数值的20%；术中如果出现rSO2低于正常值，可考虑提升血压或纠正低的血红蛋白水平。
如果缺乏相应监测脆弱脑功能氧供需平衡的条件，建议围术期给予α1肾上腺素能受体激动剂将患者血压维持在术前基线血压水平。全麻患者监测血气并调整通气参数维持PaCO2在35～45 mmHg(1 mmHg＝ 0.133 kPa)，维持Hb不低于90 g/L。
3.4手术室管理
由于老年髋部骨折患者并存疾病和合并症较多，麻醉风险大且管理复杂，建议安排经验丰富的高年资医师或建立专门的临床小组，特别是能很好掌握区域阻滞技术的医师实施。建议手术室温度控制在20～23 ℃之间，湿度控制在50%～60%。联合充气温毯和液体加温措施积极保温，既能符合感染控制要求，也有利于减少围术期低体温的发生。


术后管理

4.1预防感染
伤口感染中最常见的病原体是金黄色葡萄球菌。
有文献建议静脉给予第一代头孢菌素。2篇Meta分析阐明了抗生素在髋关节骨折感染预防中的效果。
其中1篇Meta分析纳入了15项关于髋关节骨折手术的研究，多数为股骨近端或转子闭合骨折内固定治疗，通过比较多次使用抗生素与安慰剂，多次使用抗生素（>24 h覆盖率）与单次使用抗生素，多次使用抗生素与24 h抗生素覆盖率后，结果发现抗生素对手术部位感染的预防效果都优于不使用抗生素。
所以我们目前按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》的推荐使用。
4.2术后镇痛
不仅能为早期功能锻炼提供坚实的基础，亦可影响术后谵妄的转归。有研究表明，术后镇痛可以缓解术后谵妄的程度，而对已经发生术后谵妄的患者仅给予镇静治疗
首选神经阻滞镇痛技术，效果较好的方法包括髂筋膜阻滞、股神经阻滞、腰丛阻滞以及以上技术的联合。
目前认为闭孔神经联合股外侧皮神经阻滞是术后镇痛最有效的阻滞方案。次选硬膜外镇痛，可明显缓解髋部手术后静息和运动痛评分，但术后活动能力并无明显改善。外周神经阻滞镇痛效果接近硬膜外镇痛。切口局部浸润用于髋部手术后镇痛效果不佳。
阿片类药物易引起出汗、尿潴留、呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应，长期应用还可增加持续疼痛的风险。当镇痛泵中阿片类药物剂量起不到镇痛的效果，反而可引起诸多不良反应。
另外，由于人体对阿片类药物的灵敏度存在个体差异，因此很难掌控阿片类药物镇痛剂量。
建议谨慎应用阿片类药物；如果使用，应加强术后呼吸功能监测以防止呼吸抑制导致严重并发症。

康复治疗

康复的目标是尽快恢复到患者伤前的活动水平。在患者全身状态允许情况下，建议于术后6 h内开始康复锻炼，快速康复，并由多学科康复小组提供帮助。
早期康复锻炼可减少压疮或深静脉血栓形成的发生。助行器辅助能加快术后恢复，缩短住院时间。
有文献表明，在骨折恢复过程中进行指导下的功能康复训练，在出院后进行强化的功能训练，可以改善患者功能结果。
根据患者客观情况，鼓励患者自主活动，逐步增加活动量；术后第1天可开始下床活动，手术侧肢体可以在患者疼痛耐受范围内负重。尚未发现老年髋部骨折术后功能康复与内固定失效或再手术有关的文献。
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