李聪甫：脾胃学说与“形神合一论”
东垣著《脾胃论》，是一部最早的脾胃病专著。脾胃为“后天之本”，“仓廪之官”。脾胃中元气旺盛，则内充脏腑，外溉经络，全身都得到营养的输送。这不但保证人体内在环境的动态平衡，而且保证人与外界环境的调节适应。大家知道，中医学十分注重整体，其观念的实质是“形神合一论”。《素问》第一篇明确指出：“食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”说明生命活动依赖于“形”、“神”的对立和统一。
脾胃功能的升降运动，是维持人体生命活动的重要环节。因此，脾胃学说是中医学中重要的研究课题之一。
一、脾胃学说脾胃学说，历代医书均有论述，至东垣乃集其大成。其理论特征是系统地论述脾胃升降。他认为：“人之所受气者谷也，谷之所注者胃也。”虽然脾胃同是“后天之本”，“仓廪之官”，而主体在胃。胃气旺盛与否，决定脾气的盛衰，宗气的强弱，营卫运行的畅阻。脾为太阴之脏，恶湿喜燥，燥则脾的清阳之气上升以煦心肺，心肺和煦，则下济肝肾；胃属阳明之腑，恶燥喜润，润则胃的浊阴之气下降以濡肝肾，肝肾濡润，则上滋心肺。
以胃纳脾运为中心的生理活动，推动心、肺、肝、肾四脏的生理活动。如胃气下溜，清阳之气陷于下焦，下焦浊阴之气反逆于上，清浊相干，营卫往来受到障碍，心、肺、肝、肾四脏也就不能获得生理上正常代谢的要求。脏腑之间，依存破裂，矛盾激化，于是以各种病理形态表现出来。
（一）脾胃之虚兼见肺病即病之本在脾胃，病之标在肺。症现怠惰嗜卧，四肢不收，体重节痛，饮食无味，大便不调，小溲频数，不欲食，食不消，而又洒淅恶寒，面色不和，阳气不得舒伸，称为“肺之脾胃病”。东垣用升阳益胃汤，黄芪、人参益肺气，白术、陈皮、芍药、甘草益胃气，半夏、茯苓、泽泻化里湿，羌活、独活、防风散表寒，黄连清热，柴胡升阳，姜、枣固卫和营。脾胃一虚，肺气失其生化之源，治疗原则是升阳益胃，故名。
（二）忿、怒、悲、思、恐惧损伤元气“五志所伤，心气不宁，化而为火，神无所养，津液不行，不能生血脉。要使病人心无凝滞，重在调治脾胃。”因为脾胃是元气生发的根本，又是制伏阴火的关键，用补中益气汤配合朱砂安神丸，“黄芪益皮肤而固腠理，不令自汗；损其元气，上喘气短，补之以人参；阴火乘脾，须以炙甘草泻火热而补脾胃中元气；
白术苦甘温除胃中热，利腰脐间血；清气在下，加升麻、柴胡引黄芪、炙甘草上升，益卫气而实肌表；陈皮以理滞气，当归以和阴血”，组成辛甘温之剂引阳气上行。如因劳倦所伤兼有“五志过极”，
阴火炽盛，损害元气，心乱而烦的征兆，“热淫所胜，治以甘寒，以苦泻之”。用“黄连除心烦，清湿热，炙甘草、生地黄泻火、补气，滋生阴血，当归补其血不足，朱砂纳浮游之火而安心神。”把益元气与平阴火、调治脾胃与安养心神统一起来。
（三）食伤脾胃有形食物窒塞于胸中，遏制肝气失于条达，郁伏于下，用“木郁达之”之法，主张涌吐以泄肝气的郁实。“在上者因而越之”，故暂取瓜蒂散吐法，使吐去食物，畅豁胸阳，肝气郁而得舒。
但不是“凡病在上者皆可吐”。如果“浊气在上则生 胀”的病，误用吐法，胃气既虚，反吐则助肝气之逆，乘凌脾胃，危害不浅。治疗方面，如逍遥散、越鞠丸、温胆汤、四逆散等方，都具有疏肝达郁的作用，当辨证使用。
（四）肾水与冬寒相加谓之“复气”复气夹肝火之势上凌，脾胃元气受损，虚证自见。如果有腰背胸膈闭塞疼痛，肩胛痛，腹胁急缩疼痛，目中流火，视物模糊，耳鸣耳聋，口流涎唾，心中烦乱，风痹麻木，腓肌转筋，阴冷出汗，妇人白带，面如赭色等症状，都是肾经寒水夹肝气的横逆而伤害脾胃。神圣复气汤大抵寒热并用，既温肾寒又制肝火，既升阳气又平阴火。
在复杂的矛盾情况下，当用风药以胜寒水之湿，如羌、防、升、柴、藁本、细辛之类，不但升发阳气，而且都是风以胜湿之品。如因于湿热，身腰沉重，东垣往往加进黄柏、苍术和少量附子。
殊不知湿热偏盛，转耗津液，苍术、黄柏辛苦而燥，更劫真阴。在一定阶段还须救肾中之真阴。应予审证求因、正确掌握治疗法则。上述由于脾胃病的影响或转化为心肺肝肾四脏受病，东垣都注重补益脾胃中元气兼治他脏之证。
因为这些致病因素，都是从脾胃而后及于他脏的。东垣阐发脾胃病机与四脏发病机制密切关联，因此特举“肺之脾胃虚”和“肾之脾胃虚”的论点，以为脾胃升降之机，上行及于肺，下行及于肾。例如清阳之气下陷，阳气内伐，湿热舍肾，移热于肝，发为筋痹骨痿。
又如阴火上乘，干心灼肺，上焦生发之气不行，无阳以护营卫，因而喘热烦渴，寒热闷乱，“劳动喘息汗出，外内皆越”。举肺肾以概心肝，皆由饮食劳倦致伤脾胃而及于四脏的病变。
二、阴火与元气的矛盾问题再来探讨阴火与元气的矛盾问题。东垣指出：“火与元气不两立，一胜则一负”。此处“火”，当然是指“阴火”。
认为，藏于肾中的“相火”是“生气”的，它能温养脾胃，腐熟水谷。如果相火因清气下陷的干扰，离位上乘，转化为“食（蚀）气”的“壮火”，东垣名曰阴火。阴火乘胃灼肺，变利为害，所以说，它是“元气之贼”。它所表现的症状是：“气高而喘，身热而烦，脉洪大而头痛，或渴不止”，是元气不足、阴火上乘的特征。
对“阴火”有各种不同的理解。有人认为，阴火即是“实火”，是阳明经热，需要清热泻火的白虎汤。其实，阳明热证脉洪大而数，本证则洪大而缓，阳明热证身汗出恶热，本证则汗出恶风。
也有人认为，阴火即是“虚火”，为肾阴亏损，需要壮水滋阴的六味地黄汤。其实，肾阴亏损脉必细数，与本证脉洪大而缓显然不同。肾阴亏损的症状为骨蒸盗汗，五心烦热，则与本证之寒热自汗，少气困倦亦自不同还有人认为，阴火即是“浮火”，为肾阴不足，虚阳无根，需要引火归元的八味地黄汤。其实，阴虚阳浮，虽然热燥口渴，脉必洪大按之如丝，下元虚冷，渴喜热饮，两足逆冷，与本证脉洪大而缓、三候皆虚、四肢常温的表现大有区别。
也还有人认为，阴火即是“假火”，为阴盛格阳，需要回阳救逆的四逆汤。其实，阴盛格阳之证，虽有面赤烦躁，扬手掷足的现象，但脉微欲绝，四肢厥逆，与本证怠惰嗜卧，四肢不收，脉洪大而缓的现象更有区别。诸如此类证候，与饮食劳倦内伤，元气不足，谷气下流，阴火上乘之证，疑似之间，应加以详辨。关于治疗问题，东垣强调阳气当升反降，出现怠惰嗜卧，四肢不收，大便溏泻等症；阴火当降反升，出现短气喘促，烦渴大热，有时面如火燎。
既不能妄投辛燥以助阴火之上越，亦不能恣用苦寒更迫清阳之下陷。因此，别开生面地创立“甘温除热”的治疗法则，解决阴火与元气的矛盾问题，从而充分地阐明了脾胃学说的辩证观点。
明、清两代医家对脾胃学说极为重视，不断地予以丰富和发展。这些理论知识，虽然没有离开东垣的学术思想，但各有不同程度的阐发。如《医经溯洄集·内伤余议》中说：“夫劳倦伤，饮食伤，虽与风寒暑湿有余之病不同，然饮食伤又与劳倦伤不同，劳倦伤诚不足也，饮食伤，尤当于不足之中，分其有余不足也。何也？盖饥饿不饮食与饮食太过，虽皆是失节，然必明其有两者之分，方尽其理……夫饥饿不饮食者，胃气空虚，此为不足，固失节也；饮食自倍而停滞者，胃气受伤，此不足之中兼有余，亦失节也……惟其不足，故补益，惟其有余，故消导……洁古枳术丸、东垣橘皮枳术丸、木香枳术丸之类，虽曰消导，固有补益之意存乎其间……且所滞之物，非枳术丸之力所能去者，亦安可泥于消导而不知变乎……若夫劳倦伤，则纯乎补益，固不待议，虽东垣叮咛告诫，然世人犹往往以苦寒之剂，望除劳倦伤之热，及其不愈而反甚，自甚而至危……医者、病者、主病者，一委之天命，皆懵然不悟其为妄治之失也。”
这是明·王安道对东垣关于饮食劳倦内伤诸论所作的评价。《医贯·后天要论》中说：“心肺在上，肾肝在下，脾胃处于中州，为四脏之主气者。中焦无形之气，所以蒸腐水谷，升降出入，乃先天之气，又为脾胃之主；后天脾土非得先天之气不行。是方（指补益气汤）盖为此气因劳而下陷于肾肝，清气不升，浊气不降，故用升麻使由右旋而上，用柴胡使由左旋而上，非藉参芪之功，则升提无力，是方所以补益后天中之先天也。”“此发前人之所未发，继仲景河间而立，意义深远也。”
这是明·赵养葵对东垣所制补中益气汤所作的评价。清·叶天士指出：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”又说：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。仲景急下存津，其治在胃；东垣升阳益气，其治在脾。”这在东垣关于“湿能滋养于胃，胃湿有余，当泻湿之太过，胃之不足，惟湿物能滋胃”的理论基础上，创立“养胃阴”的治则，提示用药甘平和甘凉濡润，如麦冬、生扁豆、玉竹、山药、沙参、石斛、生谷芽、粳米、白芍、生甘草、花粉、陈皮白、梨汁、蔗浆等品滋养胃阴，则津液来复使之通降，这样就更加充实和发展了脾胃学说内容。王孟英又制清暑益气汤，用西洋参、石斛、麦冬、竹叶、知母、黄连、荷梗、甘草、粳米、西瓜翠衣等与东垣之清暑益气对立，实际上是叶天士养胃阴方药的化裁。
东垣之方，适用于脾胃元气先虚，暑湿之邪乘虚侵害元气致病，症见四肢困倦，身热烦渴，喘促少气，自汗恶风，其脉洪大而缓的病人；孟英之方，适用于暑热之邪伤害肺胃之气液致病，症见肌肤灼热，舌绛咽干，汗出烦躁，渴甚纳差，大便结燥，脉呈弦细而数的病人。由此可见，脾胃学说不仅对明清两代的医学影响极深，对当前中医临床仍然有着一定的指导意义。
三、脾胃学说与“形神合一论”的关系上面略述脾胃病的病因、病机、诊断、治则和方药。现在谈谈脾胃学说与“形神合一论”的关系。《素问·六节脏象论》说：“五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音声能彰；五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”
寥寥数语，概括了“形”与“神”的相互关系，也包含了脾胃功能与形神活动的关系。阐明饮食物质进入胃肠是养五气的，“五气”指人体吸入自然界的空气，“气和”指“气”与“味”相结合，也就是说，吸入体内的氧气与摄取营养物质经过代谢作用而产生的热量和能量以供给脏腑、经络的需要。东垣所谓“胃气和平，营气上升，始生温热”；津液亦因之输布全身。
《灵枢·决气》说：“人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳”。“气”运行精、血、津、液，气血的衰旺，反映到“五色修明，音声能彰”的耳目上窍，耳目诸窍，也是衡量“神”的功能是否强健的标准。明·张景岳说：“脾胃为水谷之海，得后天之气也。
人之始生，本乎精血之原；人之既生，由于水谷之养。非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮。”它的生理基础在于脾胃，它的物质运动在于阴阳，它的代谢变异在于气血，它的生命活动则依赖于“形”、“神”。“人禀天地阴阳之气以生，借血肉以成其形，一气周流于其中以成其神，形神俱备，乃谓全体。”这就从形神关系阐述人体整体观的实质。“故人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半，此脾胃之气所关于人生不小。”
脾胃功能确系人生整体功能的基础和源泉。“胃之一腑病，则十二经元气皆不足，气少，则津液不行，津液不行则血亏，故筋骨皮肉血脉皆弱，是气血俱羸弱矣。”脾胃的强弱，关系到气血的运行，阴阳的胜复。当前，有人从脾胃学说为指导研究消化系统疾病。广东着手脾的研究，从病人唾液中探测唾液淀粉酶活性的升高和下降，观察脾虚患者与阴虚患者及其他脏腑病患的差异，摸索出苗头。
这是脾胃研究可喜的开端。今后，还要从新兴的科学技术，特别是从分子生物学、分子免疫学等方面进行探索。如“脾主运化”，“脾为营之本”，“脾统血”，“脾主肌肉”，“脾实四肢”，“脾藏意”，“脾主思”，“思伤脾”，“脾为涎”，“脾为胃以行津液”，“脾气散精上归于肺”等。有的基本理解了，有的还没有获得理解。
看来，脾的研究，不但是对消化系统的研究，根据东垣脾胃学说，脾治中央而灌四旁（指四脏，前文已略论及），说明脾胃功能的强弱影响到各脏腑的生理状态和病理状态，特别是影响机体整体、形神的矛盾运动的平衡和发展。在研究脾胃的生理或病理的过程中，必然会出现新的苗头。在治疗方药方面也是这样。
举例说东垣的首方——补中益气汤，后人对此方有各种议论，其实，责任不在其方而在于用方的人。用之得当，效若桴鼓，如果非是病而用是药，当然起相反作用。我常应用本方时，如遇有脾胃虚弱不能顾护营卫，卫气空疏，寒热汗出，则以桂枝、芍药易升麻、柴胡，定名为“护卫益气汤”；如遇阴火灼肺，少气无力，口渴自汗，则以麦冬、五味子易升麻、柴胡，定名为“生津益气汤”；假如阴火上乘，干心犯胃，面如火燎，心中烦热，则以知母、黄柏易升麻、柴胡，定名为“降火益气汤”；倘若脾阳不足，畏寒身蜷，肢冷便溏，则以附子、炮姜易升麻、柴胡，定名为“扶阳益气汤”。正如以苍术、木香易白术、当归，名为调中益气汤一样，灵活运用，而不失补中益气的原意。在这个问题上，要从复方的药理、药化等实验研究方面狠下工夫，阐述其配伍作用的机制，不断提高临床疗效。（1979年《浙江中医药》第1期）