刘保和应用血府逐瘀汤验案举隅
中国中医药报2010-01-15
□ 彭智平 刘少灿 河北医科大学中医学院
刘保和为河北中医学院教授，师从印会河。从事临床与教学工作至今已40余载，临床善于问诊、抓主症，屡起沉疴，治疗疑难病症常出奇制胜。笔者有幸侍诊于刘保和，临床悉听其教导，渐有所得。现将刘保和应用“血府逐瘀汤”的临床经验总结如下：
血府逐瘀汤出自清代王清任的《医林改错》，乃为其诸多祛瘀汤（通窍活血汤、膈下逐瘀汤、身痛逐瘀汤等）中所治症目最多的一方，方有当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、怀牛膝共11位药组成，其中桃仁、红花、赤芍、川芎、怀牛膝、当归能活血化瘀，同时怀牛膝又能祛瘀通经引血下行，当归又能补血养血，配合生地凉血清热使瘀去而不伤正，方中又佐柴胡、枳壳以疏肝理气，桔梗开宣肺气为诸药之舟楫，能载药于胸中血府，桔梗与枳壳相配又能调理胸中气机升降，诸气药旨在气通血活，全方共奏活血化瘀、行气止痛之效，治疗胸中血府血瘀证。王清任本人用此方治疗头痛、胸痛、胸不任物、天亮出汗、灯笼病等多种症候。
王清任对气血理论的发挥及其临床应用可谓淋漓尽致，然对血府之瘀血在其《医林改错·气血合脉》说中仍然慨叹：“惟血府之血，瘀而不活，最难分别。”笔者对此深有体会。初随刘保和临诊过程中，见其用此方疗于多种疑难病症，疗效甚佳，他运用此方有以下指征：患者觉平素周身沉困而重，休息特别是睡眠后加重，活动后减轻；敲击右胁肋牵引剑突下疼痛，伴或不伴剑突下压痛；脉涩滞不畅，尤以右寸涩象明显；发病开始时向前反推5年，多有外伤病史。
刘保和验案举隅：
验案1：牙痛
任某，男，50岁，2009年8月12日初诊。患者自觉满口牙痛，左侧甚，痛窜至耳根，痛时按之加重，且觉木、胀。有糖尿病史5～6年，一直服用西医降糖药，面色黧黑，舌淡红苔薄白，脉沉涩不畅。敲击右胁肋牵引剑突下痛。询问病史，知5年前在厕所安装灯泡时从凳子上摔倒，当时疼痛难耐。
处方：血府逐瘀胶囊一盒，按说明书服用，并嘱30分钟以后来看效果。病人服药后20分钟即来曰：“牙已不疼。”
按语：《活法机要·坠损》提出：“治登高坠下，重物撞打，箭镞刀伤，心腹胸中停积郁血不散，以上、中、下三焦分之。”患者从高处摔倒，致瘀停胸胁，又因摔倒时惊恐，肾亦受损，故可判断其病位在中、下二焦。而且糖尿病乃土之有余，土盛则克水，久则水亏。肾又主骨，齿为骨之余，肾水亏虚，且上行之路亦被瘀血阻滞，因而牙失荣而痛乃作。面色黧黑亦乃肾水不能上承所致。故用血府逐瘀汤活血、疏通肾经，使肾水能达于上而使牙痛除。然其糖尿病已久，非一朝一夕所能凑效，当需缓图。
验案2：头痛
严某，男，26岁，军人，2009年3月22日初诊。患者头痛，自2008年11月份部队“拉练”之后出现，喜按后脑，两眼发困，两耳发热，纳可，寐可，二便正常，舌质暗苔薄白，脉细涩。敲击右胁肋牵引剑突下痛。询问病史，知5年前因训练，鼻子受过外伤，鼻骨骨裂2次。
处方：当归、生地、桃仁、红花、赤芍、枳壳、桔梗、柴胡、怀牛膝各10g，川芎、炙甘草各6g，7服，水煎服，每日1服。2009年3月29日复诊，头痛已减一半，余症均减，续服原方7服，后因它病来诊，知此病已愈。
按语：鼻居面中，为阳中之阳，是血脉多聚之处，又是清阳交会之地。头为诸阳之会，清阳所居之位。此即《内经》所说的“清阳出上窍”。鼻子受伤致瘀血留阻于阳经，而阻碍清阳上升之道而发头痛，久之瘀血郁积于胸中。其头痛喜按，两眼发困均为清阳不升之征。两耳发热乃经络不通，局部郁热之象。然其“拉练”为诱发诸症之因，故用血府逐瘀汤去其瘀滞，畅其气机，使清阳之气得升而诸症见愈。
验案3：口中香
吴某，女，2009年3月1日初诊。患者自觉口中香，如吃了黄豆感，自今年春节后发作。月经提前4～5天，色黑有血块，末次月经为2009年2月26日。身不定处有憋胀感7～8年，揉捏则嗳气。舌质暗，脉涩滞不畅。敲击右胁肋牵引剑突下痛。
处方：生地、桃仁、红花、当归、赤芍、枳壳、桔梗、柴胡、川芎、怀牛膝各10g，炙甘草6g，7服，水煎服，每日1服。2009年3月8日复诊，自述口中香已除，已无不适，故嘱停药。因此人为药房内员工，随访至今未复发。
按语：《素问·金匮真言论》云：“中央黄色，入通于脾，开窍于口……其臭香。”又因足太阴脾经“夹咽，连舌本，散舌下”，且“脾主味”，故口中香乃脾之病。妇人多忧悲郁怒，多致肝气郁结，久之使血络瘀阻，肝病传脾而出现脾经症状。此即《金贵要略》所云“见肝之病，知肝传脾。”7年前患者身不定处有憋胀感，揉之则嗳气，肝气郁滞之象可证，久之则病脾而出现口中香。血府逐瘀汤亦可视为由四逆散和桃红四物汤加怀牛膝、桔梗组成。四逆散疏肝解郁，桃红四物汤活血化瘀，怀牛膝、桔梗升降相因、斡旋气机而使郁结得开，瘀血得化而诸症皆除。
验案4：失眠
达某，女，38岁，2008年8月6日初诊。患者寐差自15岁开始，夜过２１点以后即入睡难，入睡后次日清晨2点左右即睡不实，4点必醒，寐中外界稍有动静即醒。月经前10天面长痤疮，白带正常。咽滞（自觉因说话多引起）。19岁时曾患心肌炎，现遗留心肌炎后遗症，疲劳时易犯头晕（西医诊为美尼尔氏综合征），日犯一次。血压低，饥时心慌，出虚汗已10年。二便调，纳可。舌淡红苔薄白，脉沉细涩。敲击右胁肋牵引剑突下痛。
处方：生地、桃仁、红花、当归、赤芍、枳壳、柴胡、怀牛膝、炙甘草各6g，川芎、桔梗各4g，生黄芪15g，党参10g，麦冬10g，五味子6g，7服，水煎服，每日1服。经随访，患者药后多年痼疾有所好转，此后一直按此方抓药，现已愈。
按语：古人云：“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。”患者初因阴阳不和而入睡难，渐为瘀血阻络，留于胸中，使阳不能入于阴而致失眠。阳降不得，便亢逆而上，发为痤疮，经后消退缘其部分瘀血可借月经而排出体外。日久则气阴两虚，而出现头晕、心慌、出虚汗之症。然胸中瘀血乃其疾病发展的根本原因，故治疗仍当活血化瘀以治其本，方用血府逐瘀汤，佐以生脉饮、黄芪培补气阴，使气行则血行，水足则舟行。
瘀血证的一般证候如刺痛、拒按、夜间痛甚、肌肤甲错、舌有瘀斑、脉涩诸症皆为医者所熟知，但就血府逐瘀汤证而言，其病位在血府，由敲击右胁肋牵引剑突下痛，可知“血府”即为胸胁膈间。刘保和还用此方治疗过心悸、咳嗽、脱发、头摇等多种疑难病症。凡具备血府逐瘀汤的指征，刘保和即用此方，不拘于何病，临床效如桴鼓。