当归四逆汤加减治愈疑难病的启迪（一）
江西中医药大学 姚梅龄教授
当归四逆汤是一个大家很熟悉的方，估计在座各位也经常用，体会也比较深切。杂志上用当归四逆汤治疗疑难病的报导也不少，比如治疗血管闭塞性脉管炎、周围神经炎、冻疮、血管神经性头痛、周期性麻痹，还有治疗妇女的月经病等。今天主要想介绍用此方治疗未见报道的几种新疑难病，在此基础上，对有关此方应用的几个重要问题进行探讨。主要讲四个病例，第一个是单纯的厥阴风寒表证，第二个是厥阴表证兼里，第三个是复杂证候，病因比较复杂，病机也比较复杂，也兼了几个病所，第四个是错杂证候，就我的知识范围而言，书上和杂志上都没有介绍过用当归四逆汤来治疗这类病例。我想通过这几个病例，由浅入深，由简单到复杂，分析当归四逆汤的基本原理及应用规律。
一、临床病例
1、皮肌炎
这个病例是我的邻居，女性，就诊时32岁，是一个电器修理工人。西医诊断皮肌炎，证属初起。她是因为冬季刚至，受寒后慢慢产生手脚痛，来诊时虽身穿厚衣裤，仍不能缓解，但患者自觉并不是十分怕冷，没有头痛项强及恶心呕吐等，饮食、大便正常，小便清，稍有头晕，无心悸，平时月经量偏少，色略暗，偶有血块，月经前后无明显不适。检查时发现她脚上有一个一个的结节，结节有点轻度压痛，同时发现他的阳性症状及体征就是四肢相当冷，清冷，脉沉细，其他症状很少。身体较矮，面色萎黄，性格沉静。病理切片显示是皮肌炎，这是一个疑难病。
当时诊断为厥阴风寒表证，但是她是不是血痹呢？第一，她手脚稍稍感到冷而痹，但是她不光是血滞，因为她还有结节，结节比较硬，而且还有压痛，压痛和疼痛是持续性的，脉象有些不流利。那么这就不仅仅是血滞，她就跟《伤寒论》所讲的当归四逆汤证有点区别，区别就在于她在血滞的基础上，发展成了血瘀。张仲景原文并没有讲有结节的存在，但是我们根据辨证的通则发现她经脉的血也瘀结了。无论血滞也好，血瘀也好，与张仲景所述病例产生的原因一样，是寒痹经脉之气血而导致血滞、血瘀。既然是由寒所导致的，就必须用当归四逆汤，用桂枝、细辛这些辛温通经的药，解除疾病的前提原因，才能解决血瘀这个后果。因为张仲景的当归四逆汤主要是用于血滞，而对血瘀的作用不太好，所以我加了田七这类活血化瘀药，共用了十二剂药，病就痊愈了，直到现在还没有复发。
为什么要讲表证呢？在这种初期的时候，如果光抓住活血化瘀，用什么雷公藤一类辛温通窜的药，而不用通经发表的药，从理论上讲，效果不会好。柯韵伯把当归四逆汤列为桂枝汤的加减方，从解表、发表这个角度来讲，柯韵伯是对的，解表在临床治疗中十分重要，之所以中医的急性病很多都去看西医，之所以很多病从轻治到重，其中一个重要的原因就是中医表证的理论以及证候分类的阐述不够详细和系统，临床上不重视表证的治疗，这是个很大的问题。
2、精神分裂症
患者姓周，女性，看病时44岁。初诊是在1968年中秋节后第二天凌晨5时，当时我在江西某县医院上班。患者两夫妇平时经常吵架，中秋节时因为家庭经济问题又大吵一通，傍晚患者沉默发呆一个多小时以后，突然出现精神错乱，毫无目标的骂詈不休，语无伦次，彻夜不寐，难以安坐，到了丑时，诸症加剧，就找我去看。
用当归四逆汤来治疗精神分裂症简直有点匪夷所思，但是如果分析她的病因病机，也就不奇怪。这个病人是中秋节当天吵架以后发生精神分裂症，语无伦次，骂詈不休，到丑时加重。《伤寒论》说“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，也就是说厥阴经在丑至卯这一段时间经气较旺。张仲景观察到，六经有生理旺时，因而在疾病上，在生理之气旺的时候，正气一鼓作气战胜了邪气，那疾病就痊愈了。所以说单纯的厥阴病如果要好了，在一天当中的什么时候好？就是从丑至卯上。但在临床上大多表现出来的是症状加剧，这是因为虽然这一段时间经气较旺，但并不能完全驱除邪气，而出现了正邪交争、互不相让的情况，所以症状会加剧，也就是说正气也没有完全打胜，邪气也没有完全退尽，那就导致经气旺时正邪相搏的症状就更显著，所以有伤寒注家说“得旺时而甚”。所以大家要注意，张仲景讲六经病得旺时而愈，实际上还有一层理解，便是“得旺时而剧”。
这个病人就是这个特点，这提醒我们此病可能与厥阴相关，为什么早晨四五点钟叫我出诊，因为她到了丑时就不得了了，按不下去，坐不住，见人就骂，就想打。当时去了就见她坐在那里，叉着手骂月亮，骂得很有诗意：“你月亮算什么东西啊，你看我？你算老几啊？”指着月亮语无伦次地骂骂咧咧，说些很荒谬的话。她加重的时候就是厥阴经旺时，厥阴有两经，足厥阴肝和手厥阴心包，两经的经气都应该在这个时候旺。把她手拉过来一摸，真是手足厥冷呀！这是我没想到的，因为“诸躁狂越，皆属于火”嘛，那怎么会手足厥冷呢？“登高而歌，弃衣而走”嘛，可她中秋节还穿着棉衣。然后一摸脉，脉细如丝，要比丝线那个丝要更细，那么一下就想到这可能是厥阴病了，《伤寒论》第350条“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，没到欲绝，但她的脉细得很，接近欲绝，这两个主证对上了。
当然她还有其他一些症侯，有四五天没解大便，但是腹无所苦，也没有想要大便的感觉，并不像大承气汤证那样腹部痞满硬痛拒按，那要不要考虑阳明腑实证呢？当时没有电灯，我拿手电筒一照，她的舌苔有点黄，当然我也有点怀疑自己，因为手电筒的灯泡也有一点点黄光啊，黄光谱的特点是如果有点淡黄色看起来它反而显白色，并不能把白色染黄，但光线较暗，还是看不太清楚。另外她还有一个症状，就是站在黑暗里头，眼睛熠熠生光，这是厥阴之火上炎的症状。
这时我就想起我父亲治疗一个17岁小女孩的精神分裂症，那个17岁的小女孩也是燥狂，一下了就飞奔出房间的，几个人都抓不住，当时用的是当归四逆汤加左金丸。给她用热药，我真有些担忧，她明明有心火，还用热药？我父亲当然也考考我为什么，然后给我分析这些道理，当然后来这个病治好了。那么现在这个病人，我就给她用这个方子，当归四逆汤加左金丸，只吃了一剂下去，第二天就解大便，解出来一粒一粒黑色的大便。左金丸不是止泻的药吗？怎么有通便的效果呢？因为肝主疏泄，如果肝气郁结了，不能疏泄气机，腑气就可能不降，就会大便不解。正因为她是因为肝气郁结引起的腑气不降，所以这不是燥结的大便，不是脾胃本身的问题，所以她脾胃主的大腹可以不痛，而当郁火一解，大便就自然解出来了，当然整个症状就好转许多，骂詈也停止了，下午还睡了5个小时左右。
那么这个病到底是厥阴寒证还是厥阴火证呢？明摆着她有骂詈不休、不识人、语无伦次，这是心包之火呀，怎么能用桂枝、细辛呢？只能用“火郁发之”来解释，这是因为她是郁火内攻，是表寒未解，郁而生火，内攻厥阴心包之脏。火郁就要散、要宣，用什么宣发呢？就是用辛温解表的办法来宣发寒郁之火，只有在用通经脉、走表的辛温发散药的前提下，再佐一点苦寒药，这个火就自平了。这里提示了两个问题，第一，一个火，一个寒，看似矛盾，其实是寒在表、火在里，寒郁而生火，也就是“寒包火”，即寒在经脉，火在脏腑而已，这样有寒有火就得到了很好的解释。第二，她是厥阴病，不但有时间的特点，而且有心包的火证，即神志方面的改变，这是心包之厥阴病，也就是说她这个心包之火是来源于厥阴之表，由厥阴经脉向里面发展。
精神分裂症不好治，但是我们抓住病机根本所在，从厥阴之表入手。所以在治病的时候，要注意表证，要注意解表。像这样的病，通过解表，治疗的效果极好。我们假设，初期就用大黄、黄连这些泄火的药，用牛黄清心丸，其结果会怎样呢？至少在理论上我们可以分析，有很多痴呆的，本来是狂躁的，越医越沉静，越医越呆，病人的情绪极度的低落，这就是压抑过了头，就很有可能由狂证变成癫证，慢慢到后期，检查还可能发现脑皮质萎缩。如果你初期就知道用辛温发表，稍加苦寒泻火的药，可能就是另一种情况了。这样的病我还是治疗过几例的，当然也不都是这么简单，有的合并痰湿，那就要复杂一点。那么这第二个病跟第一个有所不同，第一个病是很单纯的厥阴表证，第二个病就是表证兼里，表有风寒闭阻，里有郁火，厥阴表里相间，有表有里。