孙曼之老师之风药用法

风性轻扬,变化多段,其类为木。木则从下达上,从内出外,借太阴为转枢.以木能克土,而为土之君也,故木可运土。风邪正逆木性,从上达下。从外入内,是以太阳中风,必有头痛、自汗二项。头为颠顶,惟风能到,所以花开认为风邪客体,散乱气机,而少阳不调,是以太阳不能开气于输液于上,是以头痛;木盛则克土,所以皮肤腠理疏散,而汗自出。治以桂枝汤,桂枝入心走脉,芍药敛阴藏血,姜枣鼓励脾胃,甘草实脾以温中。总体思路以血行带动气行,同时实脾以定中。气血调和,则太阳自能输液与上,脾胃振奋而处实,则汗自止。花开的看法,桂枝汤思路是从厥阴入手,合厥阴而太阳自开。

这是这段时间对风性的一点思考,结合着俺对伤寒的学习,写的一点看法,还请孙老师多多指点。以下是对孙老师风药用法的学习。

风药用法之一

女,71岁。2006年1月13日初诊:恶心泛酸水,黎明前尤甚。纳差,口苦,大便干燥五、六日一行。小便频,夜尿五、六次。形瘦色黄暗。脉右关弦微虚,左关弦久候渐短小如粟粒。舌微红苔薄白腻。处方:半夏12克,黄连2克,陈皮10克,茯苓10克,枳实12克,杏仁10克,白术15克,紫苏10克,藿香10克。水煎服,三剂。

2006年1月17日二诊:昨食香蕉后呕吐,今大便先干后溏。常觉胃脘灼烧。脉右虚弦,左浮弦软虚,舌同前。处方:半夏12克,黄连2克,陈皮10克,茯苓10克,枳壳10克,杏仁10克,白术15克,党参12克,紫苏10克。水煎服,五剂。

三诊:纳进。黎明前仍泛水而不酸。据述心悸阵发则泛水。自觉骨蒸发热而两足厥冷。脉右小弦滑数,左弦滑数而稍大于右,舌微红苔薄白腻。处方:上方加羌活5克,独活5克,防风5克。水煎服,五剂。

四诊:泛水、骨蒸、心悸均大止。嘱服完下方后停药,处方:半夏12克,黄连2克,陈皮10克,茯苓10克,枳壳10克,杏仁10克,白术15克,羌活5克,独活5克,防风5克。水煎服。

讨论:赵:初诊恶心、泛酸水为饮邪上逆。形瘦黄暗、纳差便燥、脉短均属脾虚,此余固知之,而二诊以脘灼加入党参何也?

孙:党参甘润,不仅益气且有濡养阴血之用。故《伤寒论》桂枝新加汤以其治汗后身疼证。叶天士以人参为养血通络之药,殆由此而悟也。胃脘嘈杂灼烧者,当益气中寓养血之用,若用甘腻,胃必不受,党参恰为其选。总之,参为胃药,功可开胃进食;术为脾药,性擅温升治泄而便秘亦可择用。此其大概言之也。

赵:三诊加入风药三味,其理何在?

孙:黎明前心悸则泛水且经常骨蒸烦热,知风邪久陷中焦,卯时阳气当升不升,而风挟肝邪克乘脾胃,故使饮邪上逆也。

赵:此案已服降气化饮方八剂而效不著,第三诊加入风药而病始大愈,可证风药之特殊功效,确须研究也。

孙:考风药之用,自南北朝以来,明清之前,甚为广泛。而金元之际,河间、东垣尤善用风药者。防风通圣丸、升阳除湿汤、益气聪明汤、升阳益胃汤等均为其代表方剂。迨明清以降,温热派兴,风药使用几息。今人只知东垣创立补中益气汤,而不知东垣之学术精华,不尽在此也。吾人若欲学习东垣,风药之用法,实不可不知。周学海《读医随笔》力倡学医须于唐、宋方书下功夫,良有以也。

花开按:患者口中泛酸、恶心,黎明前尤甚。由此可知,木郁化火而乘土;兼件“纳差,口苦”,正肝郁之相。木郁于下,是以肺气不宣,液不流布,是以又有大便干燥五、六日一行,小便频数。白腻胎正提示,脾土不运而湿停中焦。

一诊,孙老师治以茯苓饮以合阳明,佐以紫苏宣肺下气,加藿香白术以去中焦之湿。此方太阴阳明同治,本自不错,而不见其功,以其年老体虚,气血不足,而脾胃不能受。

是以二诊,加党参,以补气血之不足,而口中和。党参竟然气血两补的,太阳明胃府之药,真是大开人眼界。以此而论,党参似也有和胃之功,调和气血之功效。

三诊,黎明前仍泛水而不酸。据述心悸阵发则泛水。自觉骨蒸发热而两足厥冷。此正为阳气阻遏于内,而不的外透。故加防风以升木,加羌独活以透郁。于次处方为之一变为理阳明太阴兼以升扬肝木,以解肝木之郁。而见大效。

总论,中焦湿热停滞,多兼见气郁不能升发。是以治法:和胃下气而不忘运脾,运脾而不忘升发郁气。

风药用法之二

女,42岁。2006年4月2日初诊:外感咳嗽反复难愈,傍晚及晨起为频。痰白如沫而多,伴口酸口干,鼻塞涕浊。大便形正日三、四行。小便频,夜尿三次以上。脉右关短,左沈洪小,两手均稍数。舌微红,苔薄白。处方:麻黄10克,黄芩10克,杏仁10克,陈皮10克,半夏12克,枳壳10克,茯苓10克,荆芥10克,防风5克,独活5克,羌活5克,白术12克。水煎服,五剂。

2006年月4月9日二诊:咳止,痰消。仍鼻塞,口酸。大便转干燥。处方:党参12克,白术12克,半夏12克,黄连3克,枳壳10克,陈皮10克,茯苓10克,羌活5克,独活5克,防风5克。水煎服,五剂。

赵:请孙老师阐释此案诊断及组方思路?

孙:风能胜湿,故凡风邪侵肺致痰盛者,均应以风药消痰。若不明此理,徒以半夏、南星、橘红等燥湿祛痰,必效缓而淹缠难愈也。此案痰白如沫者,为风痰确证;傍晚咳频为肺火上扰;晨咳为痰湿蕴肺。故以荆、防、羌、独疏风;半、陈、枳、苓化痰;肺火本宜麻杏石甘汤宣泄清肺,以其脾虚便溏,故以黄芩代石膏;白术健脾升清。二诊咳止痰消,改茯苓饮加参、术以和胃健脾,又以伤风未尽愈,续用风药三味。

花开按:此案如果留心茯苓饮的用法和加减法,加上老师对病机的解说,已经非常明了了。总以麻黄宣畅气机,茯苓饮燥湿下气,加白术以实脾,荆芥防风升发郁气,羌独活引邪出表。

不过本案对麻黄的用法,即便俺已经读了孙老师在下血案,对麻黄桂枝有了新的认识,还是觉得非常惊艳。

不过此例,不知道为什么用黄芩而不用黄连?

同时花开还有个疑问,就是诸风药是否与他药同煮,如果同煮风药轻扬,其气以无,是否会影响疗效?

风药用法之三

女,38岁。2006年4月2日初诊:近经汛后一月余仍不止,小腹微痛。脉两手沉洪数,左大于右,舌正苔薄白。平素经期、量均正常。处方:生地15克,当归12克,芍药12克,川芎5克,黄柏10克,女真子20克,泽兰10克。水煎服,三剂。

2006年4月9日二诊:前诊回家后,经量忽增多数日,殆经复汛矣。昨今量渐少而未尽止。脉两手洪数,舌淡瘦苔薄白。处方:熟地15克,女真子20克,黄柏10克,芍药15克,当归12克,荆芥10克,防风5克,羌活5克,独活5克,旱莲草15克。水煎服,三剂。

2006年4月13日三诊:血止。咽痒、咳嗽、痰少,头微昏。脉右沉洪,左关沉弦微滑短,舌微红苔薄白。处方:白术15克,茯苓10克,甘草5克,黄柏10克,麻黄10克,杏仁10克,女真子20克,芍药12克,当归12克,桑叶10克。水煎服,三剂。

赵:请孙老师介绍本案辩证施治要点。

孙:初诊,脉洪大数,故以阴虚为断。方用四物汤加女贞子滋阴、黄柏凉血,因久漏、腹痛故加泽兰微和之。二诊,血量既少而脉沉洪数仍不解,因思平素经期正常,忽经血不止者,必风邪因阴虚内陷下焦,故而脉沉洪且数也。若乃仅为阴虚火旺,则洪脉当浮不当沉也。况滋阴凉血后,其脉洪不敛,数不解,则风邪化热奚疑?故加入风药四味以升阳散火,俾伏火离其阴位而返于表,则病必自愈也。三诊,服药后左关洪敛数消,风邪已离阴宅也。咳嗽咽痒者,风邪经肺返表之象也。右手脉洪者,脾气虚也。故彷八珍汤意,以术、苓、芍、归、甘两补气阴;柏、贞凉血,桑、麻、杏宣肺疏风也。

花开按:此案精美,值得深思,理已甚明,花开不再多语了。只是三诊用到了桑叶不知为何?桑叶轻宣,有泻肺之功,与麻黄杏仁同用可起到什么做用?

风药用法之四

男,76岁。2006年4月11日初诊:患者多年心脏病史,双足肿一月余。小便黄,大便正,纳中。近口干咽燥,有时咳嗽,痰少量。常腰脊疼。视之咽红。脉左沉洪大有力,右沉散洪大而略小于右,两手均数。舌淡紫苔薄白腻。处方:荆芥10克,防风5克,羌活5克,独活5克,杏仁10克,川芎5克,苍术10克,黄柏10克,生石膏30克。水煎服,三剂。

2006年4月19日二诊:足肿大消,微咳,咽燥。脉两手沉洪数有力。舌淡红苔薄白腻。处方:上方加麻黄10克,半夏12克,陈皮10克。水煎服,三剂。

2006年4月26日三诊:足肿尽消,咳止。活动弯腰后仍腰疼。近便溏日一行,小便短.咽红消失。脉两手沉洪大数,舌正苔薄黄腻。处方:白术15克,黄柏10克,羌活5克,独活5克,防风5克,黄芪15克,甘草5克,川芎10克。水煎服,三剂。

赵:此案咽燥红,时咳,脉洪大,显为风邪郁肺化火,肺失清肃宣降之司,水液输布失常,发为水肿。然风水为病其肿在面,本案病机与风水相类而水肿在下肢,未知何故?

孙:所言水肿病机极是,然此案与风水病机相同而水肿部位上下异者,以本案年逾古稀,脾肾不足,洪脉虽为风火亦为气虚之象,故气虚不举而水湿下流也。

赵:请孙老师明示方药用法?

孙:初诊风热郁肺,故以杏仁、荆芥宣肺疏风;生石膏清肺解热;二妙散清热燥湿;羌、独、防、芎升阳胜湿。二诊足肿虽大消而脉沉不浮,故加麻黄以增宣肺透达之功;微咳再加半、陈燥湿化痰。三诊,便溏故去石膏;咳止,咽红消失,故去杏、荆、麻之宣肺;去苍术改白术加黄芪以健脾益气升阳。

花开按:孙老师对病机的分析,简直一绝,此案分析已经大白。然孙老师的用药花开仍旧觉得惊心,于此大热征象中,仍用众风药升阳达表,温燥药除湿,非心中真有定见,孰可如此!小子对老师景仰之心,真是日增不止啊。

风药用法之五

女,36岁。2006年6月8日初诊:初起泄泻,经用西药泻止,转为脘腹胀满有形,迄四日。今晨溏便一次量少。口干苦。询其平素便溏日一行。脉右弦弱,左小弦弱。舌正苔白腻。处方:半夏12克,干姜10克,黄连2克,黄芩3克,苍术10克,川朴10克,陈皮10克,紫苏10克。水煎服,一剂。

2006年6月9日二诊:证如故。据述脘腹胀而脘胀尤甚,并无腹鸣。今仍便溏一次,身倦。脉右弦软小,左弦涩略大。处方:半夏12克,黄连2克,杏仁10克,茯苓10克,川朴10克,苍术10克,陈皮10克,枳壳10克,紫苏10克,木香10克。水煎服,一剂。

2006年6月11日三诊:腹胀如箕如釜,口苦甚,微酸。今便溏两次。头痛头昏,困顿无力。脉左沉软大,右关沉弦软短。舌淡红苔白粘微垢。处方:羌活10克,独活10克,防风10克,川芎10克,苍术10克,川朴10克,陈皮10克,紫苏10克,茯苓10克,大腹皮15克,佩兰10克。水煎服,一剂。

2006年6月12日四诊:胀大消,便溏如前。上方一剂,水煎服。

孙按:初诊,泻后脘腹胀满,口苦,似合半夏泻心汤之上热下寒证,遂以半夏泻心汤合平胃散化裁,自以为一剂必效也。二诊,服前方后竟无效!再询之并无腹鸣,则非半夏泻心汤证矣。患者诉胃脘尤其胀满。因思此乃湿浊壅滞,胃气不降,于是改茯苓饮合平胃散,乃通降阳明兼化湿法。三诊,上方服后依然无效且胀满更甚!非寒非湿非气滞,此证竟不可治耶?因再细绎其病源。据述初起发病突然,泄泻频迫,腹痛则泻,是风邪犯土之象。风性疏泄,其性主动,故泄泻频迫且腹痛也。后用西药泻止而转为腹胀满者,风邪内闭而无出路也。口苦甚者,风属木邪,与肝木同气相求,挟肝乘脾,肝木横逆也。据此,则其治必以疏风升散之法,俾清升浊降,风邪消散,则胀满必愈,所谓“从其路来者仍从原路而去”也。病源既明,遂以羌、独、防、芎疏风,合平胃散加苏、佩、苓、腹皮燥湿行气。一剂果大瘳。四诊,原方再进以续肃余邪也。

再按:本案病既常见而又误诊两次,似不必选为范例。然中医治病本无定法,必如丹溪先生所言“先识病机,知变化,论人形而处治”,此即近世所谓辨证施治也。然此四字实难与浅学者言也。常闻有谓“某药可治百病”,“吾平生开方必用某药”者,余不知其何言之梦梦也!因录存于此,以誌吾过且以示辨证施治为中医诊治之第一要义也。

花开案:孙老师真坦荡君子,为益后学,而不惜及自己误诊的案例,真一片苦心.

日常病案摘录:

风药用法再案

古※  女 22岁  地址:略   (第681本)

初诊:2011-10-27

经常脱发,头屑多,动则汗出,,纳差,失眠梦频。近一个月来心悸气短频繁发作,腰痛,睡醒后头痛,咽喉不适,鼻塞,鼻孔糜烂,肩胛疼痛,身倦。平素月经提前,量少,色暗,有血块。二便正常,近日大便溏日一行。

脉两关小弦软,左小于右(p=110),舌瘦红苔灰腻,唇淡,体瘦。

处方:

黄芪15克 人参3克 白术10克 甘草5克

升麻2克 柴胡2克  陈皮3克  羌活3克

独活3克 防风5克 川芎5克

生姜3片引,水煎服,五剂

二诊:2011-11-1

诸证大减,心悸汗出脱发已经不明显,腰痛、失眠均减而未尽愈,鼻腔仍糜烂,咽部仍然不适,最近口渴喜饮水,但饮水后易于干哕,纳小,二便正常。脉两手小弦软,左大于右(p=84),舌淡红苔薄白。

处方:

上方十剂,煎法同前。

好好好。

补中益气汤加用风药,不落俗套。

值得学习、思考。

临床当从症状开始分析:

脱发,头屑多,发为血之余,血虚燥热或气血虚有热;

动则汗出,汗为心液,卫阳不固则汗易出;

失眠梦频,心悸气短频繁发作,为心气不足使然;

纳差,身倦,大便溏为脾气虚有湿;

腰痛,月经提前,量少,色暗,有血块,为气血虚夹瘀血;

睡醒后头痛,多为虚证头疼;

咽喉不适,鼻塞,鼻孔糜烂为脾肺气虚有湿所致;

病位:心、脾、肺、肝,病因:气虚、血虚、瘀血、湿;治病必求其本,当是脾虚所致。

辨证分析:脾为后天之本,脾失健运,故见纳差,身倦,大便溏,脾不生血,故见脱发,头屑多,睡醒后头痛,气血化源不充,气血不能养心,失眠梦频,心悸气短频繁发作,动则汗出;脾虚湿阻,气机阻滞,则肺气易虚,肺虚卫阳不固则汗易出;咽喉不适,鼻塞,鼻孔糜烂为脾肺气虚有湿所致;肝藏血,血源不足,则月经提前,量少,色暗。治当补脾利湿。四君子汤或补中益气汤加减。利湿方法有三:健脾、利尿、发汗。为什么不利尿呢?因为尿血同源,病人月经量少,体瘦,舌瘦红是阴虚体质,利尿易伤阴。

转自http://blog.sina.com.cn/s/blog_5d64633e01012jrc.html

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