发病超24小时的DWI阴性缺血性卒中患者，治疗方案你选对了吗？

文图来源：公众号医学界神经病学频道

这种用药方案使得发病超24小时的DWI阴性缺血性卒中患者也能得到有效治疗。

脑卒中是常见的神经系统疾病，具有高发病率、高复发率、高致残率、高病死率的特点^[1]。随着社会老龄化和城市化进程加速，居民不健康生活方式流行，中国卒中疾病负担有爆发式增长的态势，据推算，年龄≥40岁居民卒中现患人数约有1318万，每年约有190余万人因卒中死亡^[2]。急性缺血性卒中是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6％-70.8％^[3]。

临床症状是诊断缺血性卒中的重要依据，头颅MRI尤其弥散加权成像（DWI）也是缺血性卒中的重要诊断方法，DWI灵敏性可达80％-100％，特异性达95％-100％^[4,5]，但仍有漏诊可能，有研究显示急性缺血性卒中患者中有6.8%为DWI阴性^[6]。针对DWI阴性的急性缺血性卒中患者，早期考虑进行血管再通、神经元保护治疗可能能改善患者预后。

本期我们邀请山东大学齐鲁医院王潭医生分享了一个经典病例，该缺血性卒中患者DWI显示阴性，未进行溶栓治疗，在发病超24小时后病情突然加重，对于这种患者该如何进行治疗呢？我们一起来看看。

经典病例回顾

基本情况：男性，58岁，于2020年9月22日入院。

主诉：发作性右侧肢体麻木无力，伴头晕8小时。

现病史：患者于8小时前无明显诱因出现右手指尖麻木，逐渐进展到右上下肢，伴有右侧肢体无力，伴头晕，非旋转性，为头部昏沉感，无头痛，无言语不利，无恶心、呕吐，无视物旋转及复视，无意识障碍等其他不适，持续20-30分钟可完全缓解。未经规律治疗，病情反复发作，至入院前已发作10余次。

既往病史：高血压病史20余年，最高血压170/110mmHg，服药维持血压在130-140/90-100mmHg。否认冠心病、糖尿病病史。

专科查体：神志清楚。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟基本对称，悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。肌力：四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧共济运动大致正常，周身感觉正常无减退。双侧腱反射对称（++），双侧Babinski征（-）。颈软，Kernig征（-）。

患者入院后仍有发作性右侧肢体无力，持续约10余分钟缓解。发作时查体：颅神经（-），右侧肢体肌力4+级，右侧病理征（-）。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分：2分。

辅助检查：

颅脑MRI+MRA、颈部血管MRA：双侧大脑半球白质少许缺血变性灶；脑动脉MRA及颈动脉CE-MRA未见明显异常。

图1：颅脑MRI+MRA与颈部血管MRA

颈动脉超声：双侧颈内动脉内膜中层增厚，左侧颈内动脉起始段1.5×7.1mm中等回声斑块。

24小时动态血压：血压均值132/90mmHg，最高血压155/111mmHg，收缩期负荷46.9，舒张期负荷87.5。

肝功能：胆红素29.8μmol/L（直接胆红素8.2μmol/L，间接胆红素21.6μmol/L） 。

血脂：TG 1.63mmol/L；LDL-C 2.91mmol/L。

诊断：

短暂性脑缺血发作（缺血性卒中）。

治疗方案：

双联抗血小板药物：拜阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg qd；

他汀类药物：阿托伐他汀20mg qd；

降压药物：暂继续应用原降压药物，监测血压变化；

抗凝药物：阿加曲斑 2.5mg/h 持续微量泵泵入；

改善循环：银杏叶提取物、丁苯酞。

病情变化：

患者入院后使用上述治疗方案，未再出现右侧肢体无力发作，但入院后第二天23：00左右自觉烦躁，血压上升至170/90mmHg左右，再次出现发作性右侧肢体无力，持续时间逐渐延长，至凌晨2：30后不缓解。急查颅脑CT未见出血。

查体显示：言语略欠流利。双侧鼻唇沟对称，示齿对称，伸舌略右偏。右侧肢体近端肌力4-级，远端肌力3级，肌张力基本正常，四肢腱反射（++）。右侧偏身痛觉减退。双侧病理征（-）。共济运动（-）。NIHSS：5分。

考虑患者已应用多种抗血小板及抗凝药物，无明显大动脉狭窄证据，且距发病时间已超过24小时，溶栓风险较高，在症状加重4小时后，加用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液30mg bid治疗。

症状加重后12小时复查颅脑MR：脑桥左侧见长T1长T2信号，T2 Flair呈略高信号，DWI显示不清，考虑缺血灶或梗死灶可能。

图2：症状加重后12小时复查颅脑MR

出院情况：神志清楚，言语正常，问答合理，粗测定向力、记忆力、计算力基本正常。双侧额纹、鼻唇沟对称，悬雍垂居中，伸舌居中。余颅神经检查无异常。肌力：右侧上肢近端肌力4+级，远端肌力4级，右侧下肢近端肌力4级，远端肌力4-级，右侧足趾背屈力量弱，四肢肌张力正常，双侧共济运动大致正常，周身感觉正常无减退。右侧腱反射（+++），双侧Babinski征（-），颈软，Kernig征（-）。NIHSS：2分。

出院前颅脑MR示：脑桥左侧见长T1长T2信号，T2Flair呈稍高信号，DWI呈略高信号，ADC呈等稍低信号。考虑脑桥左侧份亚急性梗塞灶，这也证明之前T2Flair高信号处就是一次急性缺血性卒中事件。

图3：出院前颅脑MR

医师点评

本例患者诊断为短暂性脑缺血发作，主要采用抗血小板及抗凝药物治疗，但第二天病情加重，肢体肌力下降，NIHSS评分由2分升高为5分，影像学考虑缺血灶或梗死灶可能，但此时距离发病已超24小时，溶栓风险较高。因此，早期DWI阴性并不能完全排除急性缺血性卒中的可能性，应综合临床症状，结合多种辅助检查（包括灌注成像、脑电图等）或者复查来提高诊断率。缺血性卒中症状明显而DWI阴性的患者，仍应尽早进行干预^[1]。

本例患者在病情加重4小时后加用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液治疗，12小时后复查DWI阴性，且患者症状逐渐改善，入院第6天右侧肢体肌力恢复至4级左右，入院第10天肢体浅感觉基本恢复正常，入院第13天伸舌居中，颅神经查体未见明显异常，至10月7日出院时（应用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液治疗14天）NIHSS评分降为2分，身体状况明显改善。

DWI阴性脑梗死在临床上较为少见，主要见于后循环的小卒中，磁共振成像技术和过早的磁共振检查也是导致第一次DWI无阳性结果的因素，往往可以通过后续多次磁共振检查发现遗漏的卒中区域。但本病例中，患者脑桥T2Flair异常信号已经出现而DWI无异常发现，说明其卒中区域细胞毒性水肿严重程度可能小于反复短暂性脑缺血发作破坏血脑屏障导致的血管源性水肿。

可以解释这一奇特现象的是，我们较早地使用了依达拉奉右莰醇注射用浓溶液，其保护脑细胞和抗炎的双重效应可能保护了早期卒中区域出现严重的细胞毒性水肿，这也可能是该患者恢复较为迅速和全面的原因。但仍需更大的病例样本来讨论这一现象。

并且，本例患者在发病超过24小时后使用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液也达到了较好的疗效。依达拉奉右莰醇注射用浓溶液含有依达拉奉与右莰醇两种活性成分，能双效协同抑制神经损伤，对患者预后有积极的改善作用。Ⅲ期临床研究中也证明^[7]，依达拉奉右莰醇注射用浓溶液能将治疗时间窗扩大到48小时，在24小时以后效果依然显著，越早使用效果越好，在各种卒中亚型均存在疗效优势。对于急性缺血性卒中患者，时间窗扩至48小时能够增加临床获益患者的比例，为更多急性缺血性卒中患者带来可行的治疗选择。

参考文献：

[1]李越,魏义兰,欧阳取平.急性脑梗死磁共振弥散加权成像阴性的相关因素分析[J].北京医学,2020,42（08）:703-707.

[2]《中国脑卒中防治报告》编写组. 《中国脑卒中防治报告2019》概要[J]. 中国脑血管病杂志, 2020, 017（005）:272-281.

[3]中华医学会神经病学分会. 急性缺血脑卒中诊治指南2018[J]. 健康指南（中老年）, 2018（12）:8-10.

[4]Jauch E C, Saver J L, Adams Jr H P, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:  a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2013, 44（3）: 870-947.

[5]Simonsen C Z, Madsen M H, Schmitz M L, et al. Sensitivity of diffusion-and perfusion-weighted imaging for diagnosing acute ischemic stroke is 97.5%[J]. Stroke, 2015, 46（1）: 98-101.

[6]Edlow BL, Hurwitz S, Edlow JA.Diagnosis of DWI-negative acute ischemic stroke: A meta-analysis[J]. Neurology. 2017 Jul 18;89（3）:256-262.

[7]Xu J, Wang A, Meng X, et al. Edaravone Dexborneol Versus Edaravone Alone for the Treatment of Acute Ischemic Stroke: A Phase III, Randomized, Double-Blind, Comparative Trial[J]. Stroke, 2021, 52(3): 772-780.