【临床医案：腰椎间盘突出辨证治案数则】

例一：阳虚寒湿气血虚亏，经络瘀阻，温阳祛寒益气化瘀蠲痹止痛获愈。

某男，36岁，2017年4月6日初诊。因劳动搬东西时不慎把腰闪了，腰痛牵掣右下肢胀痛，夜间疼痛加剧，生活不能自理。先后到当地几家医院牵引、针炙按摩，局部封闭，并内服治伤药七厘散，三七片等均无效果。刻诊腰部僵硬强直，脊柱向右侧弯曲，腰大肌紧张，腰以下怕凉，遇寒疼痛加重，活动受限。腰椎4-5右缘有局限性压痛并向腰、臀、小腿外侧放射疼痛，患侧跟腱反射弱，右拇趾屈伸力弱。CT腰椎拍片提示L4-5椎间盘向右侧膨出。舌质略暗淡，脉细涩。证属阳虚寒湿，气血虚亏，经络瘀阻。治应温阳祛寒，益气化瘀，蠲痹止痛。方用鹿续腰突方：鹿角片15克，续断15克，杜仲15克，附子12克，当归15克，白芍15克，独活15克，千年健15克，黄芪30克，木瓜15克，制乳香10克，制没药10克，川牛膝30克，蜈蚣2条，制马钱子粉0.6克（睡前冲服）。6剂，水煎服。

4月13日复诊，药后腰腿疼痛有所减轻，生活能坚持自理，仍按上方继服7剂。

本病人坚持服以上中药27剂，腰腿疼痛等症状完全消失，直腿抬高试验能达70多度，CT检查未发现腰椎间盘膨出。随访1年未见复发。

按：腰椎间盘突出是髓核膨出压迫或髓核分泌物剌激坐骨神经而引起。中医则视髓核为离经之物，而致气血瘀滞，经络闭塞不通，不通则痛。又因病者之个体差异，或兼寒湿，或气血虚亏，或肾虚阳虚，温煦运血无力，血脉滞涩。治用上方，鹿角、附子、续断、杜仲温阳补肾，壮骨强筋；黄芪、当归、白芍补气血以扶正，意在气血充足则气血运行有力，其血液畅通无阻；独活、千年健、木瓜、蜈蚣、马钱子祛风湿壮筋骨，舒筋活络；川牛膝补肝肾活血通络；乳香、没药活血化瘀通经络止疼痛。是方针对其阳虚寒湿，气血虚亏，经络瘀阻之腰突病机，治疗效果满意。

腰椎间盘突出按病理分型可分为幼稚型、中间型、成熟型、游离死骨型、中央型等。其幼稚型和中间型突出物是可逆的，通过非手术治疗可使突出物还纳而得到治愈。其临床表现为病程较短，症状较轻，或时轻时重者是药物治疗的最佳选择。

例二：肾阴虚亏风邪侵淫，经络阻滞，滋肾养肝祛风通络活血止痛获愈。

郭某某男 32岁，2017年8月12日初诊，患腰腿痛2年余，曾经医院CT拍片检查确诊为腰间盘突出症。经牵引，针灸按摩，拔罐，局部封闭，外贴膏药等治疗，均效果不理想。近1周因天气阴雨潮湿而腰腿痛加重，诊见形体消瘦，面色潮红，腰痛，左下肢外后侧放射性烧灼性疼痛，伴有腰膝酸软，头晕耳鸣，口咽干燥，手足心热，潮热盗汗，性欲较强，有早泄，大便秘结，小便黄赤。舌质红苔少，脉弦细数。证属肾阴亏虚，风邪侵淫，经络阻滞。治应滋肾养肝，祛风通络，活血止痛，用知柏地黄汤加减：熟地30克，白芍30克，制首乌15克，女贞子30克，木瓜15克，知母10克，黄柏10克，茯苓15克，泽泻15克，全蝎6克，蜈蚣2条，川牛膝30克，石楠藤15克，千年健15克，鸡血藤30克，威灵仙15克，火麻仁15克（捣碎）、黑芝麻20克（捣碎）。6剂，水煎服。

8月20日复诊，药后腰腿痛有所减轻，大便秘结缓解，小便颜色较前变淡。仍按上方继服7剂。嘱其如果下雨天凉应注意疼痛部位保暖。

本病人经上述中药内服约30余剂，腰腿疼痛消失，其他诸症均有明显减轻，嘱服知柏地黄丸和野木瓜片巩固疗效，预防复发。随访1年腰腿疼痛未再复发。

按：本例腰椎间盘突出引起的腰腿疼痛经中医辨证为肾阴虚亏，“腰”为肾“府”，肾阴虚亏腰失濡养则腰痛腰酸，肾虚则抵御外邪能力下降而招受风邪侵袭，风与湿合则痹阻经络，经络气血不通则疼痛发作。药用熟地、制首乌、女贞子、川牛膝、黑芝麻、石楠藤滋补肾肝之阴，以治其本；白芍、木瓜酸甘化阴而助其熟地首乌女贞黑芝麻等滋阴，且白芍养血濡肝。肾藏精，肝藏血“精血同源”，养血即可养精，肾藏精包含着狭意的生殖之精和广意之精，广意的精即包含有气、血、津液。“精”、“血”均为有形之物而属于“阴”，肾阴虚亏即包含有精血不足和亏虚。知母、黄柏滋阴而除阴虚火旺；茯苓、泽泻利水湿而除湿气；全蝎、蜈蚣祛风解痉而止痛；千年健、威灵仙祛风湿壮骨强筋；鸡血藤、川牛膝、石楠藤养血补肝肾而通血脉活经络；火麻仁、黑芝麻润燥而通大便。本方滋补肾阴，祛风通络，活血止痛。后期服知柏地黄丸和野木瓜片滋补肾阴兼祛风舒筋活络以善后，故能取得良好疗效并获得持久效果。

例三：湿热侵淫阻滞经脉 ，清火利湿通络止痛获愈。

某男，28岁，2016年4月8日初诊，患腰腿痛半年余，因去冬经营水产，经常与冷水打交道，感受寒湿之邪。去医院抽血化验风湿类风湿因子等正常，血沉化验正常。CT拍片提示腰椎3-4、4-5椎间盘向外膨出，诊断为：腰间盘突出症。住院牵引，推拿按摩，局部封闭等治疗。效果不明显，仍旧腰及双腿后外侧疼痛。证见面目红赤，腰腿疼痛重着，双腿膝关节屈伸不利，疼痛部位灼热，肢体烦热，口苦口干欲饮，小便短赤，大便溏泻不爽，舌质红苔黄腻，脉滑数。证属寒湿化热，湿热侵淫经脉，阻滞经脉，不通则痛。治应清火利湿，通络镇痛。方用四妙丸改汤剂加减：苍术30克，黄柏15克，薏苡仁30克，牛膝30克，秦艽15克，威灵仙15克，千年健15克，栀子12克，蚕砂30克，防已15克，滑石15克，桑枝15克，大黄6克，桃仁15克（捣碎），鸡血藤30克。6剂，水煎服。

4月16日复诊，腰腿疼痛、肢体烦热减轻，口苦口干欲饮缓解，大便成形排便顺畅。继服上方7剂。

该患者服上方加减20余剂，腰腿疼痛全止，其他诸症亦随之消失。做CT复查腰椎间盘各椎间未见有膨出。嘱服四妙丸和壮腰健肾丸巩固疗效，预防复发。随访1年未见复发。

按：该病人腰腿疼痛始于感受寒湿之邪，日久化热，湿热侵淫或停滞经络血脉而致经脉气血阻滞，不通则痛。治用苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝（四妙汤）清热利湿，舒筋祛痹，治湿热下注引起的筋骨酸痛；秦艽、防已、威灵仙、千年健、桑枝祛风除湿，壮骨强筋；蚕砂、滑石除湿利湿，祛风止痛；桃仁活血化瘀，鸡血藤养血活血通经络止痹病；栀子清湿热除肝火；用少量大黄以导滞泻下肠内湿热及秽浊。治疗后湿去络通病告痊愈。

例四：气滞血瘀脉络阻滞 行气祛瘀，活血通络祛痹止痛获愈。

某女，38岁，2018年5月8日初诊，患腰腿痛1年余，1年前因家暴腰部被打伤，当时腰部软组织红肿疼痛，腰直不起来，活动受限，去医院做CT拍片腰部脊椎各骨节未见骨折，椎体间未见异常。按外伤局部外喷云南白药喷雾剂，内服云南白药胶囊，病情逐渐好转。但从此遗留下腰腿痛的病根，经常反复发作。1周前因工作不顺心而生闷气，影响了腰部疼痛加重。医院CT拍片检查确诊为腰椎间盘突出，让住院手术治疗，因惧怕手术而求中医用中药治疗。刻诊腰痛，特别是坐着起立时腰直不起来，并放射至右侧臀部大腿后沿麻木，需要慢走几步活动几下方能缓解。俯仰不便，转身时会疼痛加重，白天轻度的活动疼痛减轻，夜间痛重并有腰部僵硬。舌有瘀斑，苔薄白，脉细涩。证属气滞血瘀，脉络阻滞。治应行气祛瘀，活血通络，祛痹止痛。方用身痛逐瘀汤加减：秦艽15克，川芎15克，川牛膝30克，桃仁15克（捣碎），红花12克，独活15克，没药10克，五灵脂10克，当归15克，香附15克，地龙15克，三七6克（打成粉分两次冲服），元胡15克，蒲黄10克，土鳖虫10克，鸡血藤30克。6剂，水煎服。

5月15日复诊，药后腰痛减轻，夜间腰痛僵硬明显缓解，但腰有酸困感，按上方去五灵脂、蒲黄，加续断15克，炒杜仲15克，狗脊15克，7剂。

病人前后共诊六次，共服上方加减40剂，腰痛及伴随症状全部消失，复查腰椎CT间盘突出不明显。随访1年腰痛再未复发。

按：本类型腰椎间盘突出压迫其周围软组织及血管神经，乃致局部血液循环不畅，瘀血留滞于腰椎筋髓骨隙之间，经络痹阻而疼痛。治用活血行气，逐瘀通络，祛痹止痛之身痛逐瘀汤。药用独活易羌活，且独活擅下行治伏风腰腿疼痛、秦艽舒筋活络，祛风除湿；桃仁、红花、当归、川芎活血祛瘀；没药、灵脂、香附行气血止疼痛；牛膝、地龙疏通经络以利关节；甘草调和诸药。加三七、延胡索、蒲黄、土鳖虫、鸡血藤加强养血活血化瘀止痛功效。后期加续断、杜仲、狗脊补肾壮骨强筋，坚持服药则瘀血化，络脉通，腰椎健，疼痛止。取得了较好疗效。

例五：痹证日久正虚邪恋，筋骨失养，补肝肾益气血蠲痹止痛获愈。

某男，56岁，患腰腿痛病十多年，先前医院CT拍片检查确诊为腰椎间盘突出，腰椎骨质增生，做过牵引、小针刀、封闭，内服中西药只能暂时缓解，经常的反复复发。近段时间腰腿疼痛加重，服野木瓜片，万通筋骨片等治疗效果不明显。诊见腰膝疼痛，腰酸腿软，肢节屈伸不利，伴有下肢麻木，畏寒喜温，四肢怕凉，心悸气短，纳呆便溏，倦怠乏力，头晕目眩，夜尿频多。舌淡苔白，脉细弱。证属痹证日久，肝肾两虚，气血不足，筋骨经络失养，瘀阻络脉。治应补益肝肾，益气补血，蠲痹止痛。方用独活寄生汤加减：独活15克，桑寄生30克，杜仲12克，牛膝30克，细辛5克，秦艽15克，茯苓15克，肉桂心10克，防风10克，川芎15克，人参15克，炙甘草10克，当归15克，芍药15克，干地黄20克，加黄芪30克，附子15克，山萸肉15克，蜈蚣2条。7剂，水煎服。

病人服药后感觉全身暖洋洋的，腰腿疼痛有所减轻，人感觉也有点精神了，复诊时脉搏较前有力。嘱其继续服上药2个月以观后效。

经两个多月的中药治疗，腰腿疼痛全部消失，关节活动自如，伴随症状基本消除，面部有了血色，体质明显增强。为巩固疗效，取上方5剂打成细粉炼蜜为丸，每丸重10克，每次服1丸，早晚各服1次。

随访1年，身体健康，能参加一般劳动，腰腿痛未再复发。

按：老年人，或久病之腰腿痛，腰椎间盘突出病人，因病久不愈，累及肝肾，耗伤气血所致。风寒湿邪客于肢体关节，气血运行不畅，故见腰膝疼痛，久则肢节屈伸不利，或麻木不仁，正如《素问·痹论》所言：“痹在于骨则重，在于脉则不仁”。肾主骨，肝主筋，邪客筋骨，日久必致损伤肝肾，耗伤气血。又腰为肾之府，膝为筋之府，肝肾不足，则见腰膝痿软；气血耗伤，故心悸气短。《素问·逆调论》云：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。”其证属正虚邪实，治宜扶正与祛邪兼顾，既应祛散风寒湿邪，又当补益肝肾气血。方中用独活辛苦微温，善治伏风，除久痹，且性善下行，以祛下焦与筋骨间的风寒湿邪；细辛入少阴肾经，长于搜剔阴经之风寒湿邪，又除经络留湿；秦艽祛风湿，舒筋络而利关节；桂心温经散寒，通利血脉；防风祛一身之风而胜湿，与独活共祛风寒湿邪。桑寄生、杜仲、牛膝以补益肝肾而强壮筋骨，且桑寄生兼可祛风湿，牛膝尚能活血以通利肢节筋脉；当归、川芎、地黄、白芍养血和血，人参、茯苓、甘草健脾益气，以上诸药合用，具有补肝肾、益气血之功。且白芍与甘草相合，尚能柔肝缓急，以助舒筋。当归、川芎、牛膝、桂心活血，寓“治风先治血，血行风自灭”之意。甘草调和诸药。加黄芪补气以助参、苓、甘草益气健脾而资生化源，意在气生血长；附子温补肾阳以填命门之火，一则可助细辛、桂心温经祛寒，二则可助桑寄生、杜仲、牛膝而温阳补肾；山萸肉补肾祛痹，张锡钝引《神农本草》谓：“其逐寒湿痹也”。蜈蚣祛风除痹。全方扶正祛邪，“正”复则“邪”无停留之地，标本同治，正所谓：“正气内存 邪不可干”，久病之痼疾而中药获愈。可见中医中药乃“国之瑰宝”也。

腰椎间盘突出症的病理主要是椎间盘组织退行变，外伤只是诱因。正常人从20岁开始椎间盘纤维环逐渐变性，30岁以后椎间盘髓核中的水分逐渐减少、纤维网和粘液样基质逐渐被纤维组织和软骨细胞所代替，最后变为软骨性实体而导致髓核从变性破裂的纤维环破口突出，压迫神经而产生腰腿疼痛症状。

祖国医学认为腰腿痛等骨关节退行性病变责之于肾与肝。《内经》说：“肾者，作强之官”。肝肾亏损则不能作“强”，致筋骨懈墮，转摇不能，不能久立，行则振掉等腰腿痛疾病发生。故其治疗应以肾为本，青壮年患者以肾阴虚多，以滋肾养肝为主；老年患者肾阳虚多，以温补肾阳为主。