诸病在表为寒，在里为郁——真性红细胞增多症医案一则

闫某，女，71岁。2007年11月6日初诊。

患者多年来诸病缠身，有“糖尿病”、“高血压病”、“冠心病”等病史。1月前又诊断出“真性红细胞增多症”。现症见腰胯疼痛如折（每日服用止痛药），生活不能自理，眩晕阵发，目涩流泪，周身时有刺痛，有时痛处有灼热感。长期便秘、失眠，需以泻药和安眠药维持大便和睡眠。纳食欠佳，时有腹胀，口干不喜饮。诊见面色唇甲紫暗，双足浮肿，舌质暗红衬紫，舌苔浊腻，脉弦缓，沉取有力。诸症显示全身气血不畅，气机升降出入障碍。脉沉取有力，提示邪滞为主。治以恢复气血和畅为宗以柴胡桂枝汤合升降散加减。处方：柴胡9g，桂枝9g，赤芍12g，黄芩12g，人参6g，僵蚕9g，蝉衣6g，姜黄6g，酒军（后下）9g，姜半夏9g，丹参9g，茜草9g。5剂水煎服。

2007年11月13日二诊：药后周身舒适些，补诉后背冷，下身热，双手热。舌、脉同前。改用四逆散合温胆汤加减。处方：柴胡9g，赤芍12g，枳实9g，竹茹9g，姜半夏9g，陈皮9g，茯苓15g，茜草12g，炒槟榔12g。7剂水煎服。

2007年11月20日三诊：病情平稳，时有“心冷”、“牙痛”，舌苔浊腻减为薄腻。改用麻黄附子细辛汤加味。处方：生麻黄3g，细辛3g，制附子（先煎）12g，茜草12g，丹参12g，赤芍12g，怀牛膝9g，牡丹皮12g，干姜1g。7剂水煎服。

学中医、用中医需要“悟”！而西医正好相反，力图穷尽于各种“象”。于是我们也就会发现，中医越学越简，道归一，归于阴阳；西医越学越繁，象万千，大脑变成了储存式的电脑！

2007年11月27日四诊：症状持续减轻，眩晕渐不明显，身痛明显减轻，已停服“止痛药”。下身已不热，但有肢冷畏风感，双手也转冷。面色暗红明显减轻。上方干姜改为3g，加吴茱萸3g、焦神曲9g。7剂水煎服。

2007年12月4日五诊：诸症继续减轻，睡眠好转，晨起腰胯痛尚明显。咽干口燥，但不喜饮。舌质暗红，舌苔白浊，脉弦缓。上方稍作调整，继进。处方：生麻黄3g，细辛3g，制附子（先煎）15g，干姜3g，苍术6g，茜草15g，丹参12g，赤芍12g，怀牛膝12g，牡丹皮12g，生薏苡仁15g。7剂水煎服。

此后每周诊治一次，以上方为基础，随症稍作加减，至2008年3月4日十五诊时，症状基本消退，生活完全自理，面色唇甲紫暗退净而显润泽。后因他病停止对本病的治疗。

在整个治疗期间，血细胞分析诸项指标稳步好转，具体如表1：表1 %患者血细胞分析诸项指标

在某种程度上，“治皮毛”的水平可以体现一个临床医生辨证论治的水平。

按：真性红细胞增多症是一种原因不明的、以红细胞异常增殖为主的慢性骨髓增殖性疾病。由于红细胞过度增生，血总容量和血黏度增高，导致全身各脏器血管扩张、血流减慢及血栓形成。临床以皮肤红紫、脾脏肿大、血管及神经症状为主要特征。中、西医对本病至今尚难做到完全治愈。

读书、临证多年，一日突悟：“诸病在表为寒，在里为郁。”

《黄帝内经》中说：“善治者治皮毛”。放眼临证，诸病起于“皮毛”者比比皆是，在某种程度上，“治皮毛”的水平可以体现一个临床医生辨证论治的水平。而对“皮毛”的治疗，最重要、最常用的一个治法，就是“祛寒法”。也就是说，寒邪在表证的发病中占有特殊的作用。这让我想到了为什么外感热病统称“伤寒”，为什么张仲景书名中用到“伤寒”，为什么刘河间治热病不舍辛温，为什么麻黄和麻黄汤总出现在中药书和方剂书的前面。

《丹溪心法》中说：“人身诸病，多生于郁”。人体由健康状态转为疾病状态，不外乎正虚与邪实。而无论正虚还是邪实，都可以直接导致全身或局部的气、血、津液的运行障碍，运行障碍不就是“郁”吗？何况，很少有人得了病还乐呵呵的，也很少有人得病后久治不愈会不郁闷的，看来七情致郁也在所难免。这样看来，郁，在内伤杂病的发病中占有极其重要的地位。医生要擅长治疗内伤杂病，首先要善于治郁。

当然，寒主收引，寒与郁常常相兼为患。在表为寒，其实就是寒邪郁滞于表。而很多在里之郁，也是由寒邪所致，《伤寒论》中的三阴病证多与寒郁有关，温散寒邪就是极其重要的治法之一。

医生要擅长治疗内伤杂病，首先要善于治郁。

本案治疗始终以治郁为主线，始终以恢复一身气血津液正常运行敷布为目标。尽管未见明显表寒，但寒邪郁滞在其发病和病变持续中起了很重要的作用。治疗过程中，从柴胡桂枝汤到麻黄附子细辛汤，也始终着眼于使内郁之寒邪从太阳之表息息透出。