正方已是从权而立——复发性口腔溃疡医案一则

白某，男，32岁。2006年4月24日初诊。

患口腔溃疡3年余，近1年来口腔内溃疡此起彼伏，没有间歇，口内灼痛，影响进食。多方治疗，用药无数，了无寸效。诊见：身体瘦削，精神欠佳，进食极少，脘腹不畅，大便不爽。口腔颊侧、口唇内侧及舌边尖多处溃疡，周边红肿，中心凹陷，上覆白膜。舌质暗红，舌苔腻色黄白，脉缓。证属脾胃不足，湿热内蕴，升降失司。治以补中运脾、清化湿热、畅达气机为法。方用东垣清暑益气汤加减。处方：党参6g，生黄芪9g，当归6g，炒白术6g，苍术6g，升麻3g，葛根3g，泽泻9g，焦神曲6g，麦门冬6g，五味子6g，青皮6g，陈皮6g，黄柏6g，焦山楂9g，栀子9g，炙甘草3g。7剂水煎服。

2006年5月1日二诊：药后口内灼痛、口腔溃疡并无明显变化，但脘腹舒适些。口内疼痛没有加重即视为有效，上方去栀子，继服7剂。

2006年5月8日三诊：口内溃疡减少，疼痛减轻，纳食增加，大便较前顺畅些。舌质淡暗，舌苔转薄腻，脉细缓。上方继服14剂。

2006年5月22日四诊：口内溃疡基本平复，纳食好，大便调，舌苔转薄白。上方去焦山楂，黄柏减为3g，黄芪加为12g，7剂水煎服。药后接服丸剂，丸剂方：炙黄芪120g，炒白术120g，鸡内金120g，人参40g，当归40g，苍术40g，升麻20g，葛根20g，泽泻40g，焦神曲40g，麦门冬40g，五味子40g，青皮20g，陈皮20g，黄柏20g，炙甘草20g。1剂，研细末，炼蜜为丸，每丸12g，每日早、晚各服1丸。

药后身体健康，口腔溃疡再未复发。

按：复发性口腔溃疡是临床中的常见病，也是难治病。一般来说，对于久治不愈、病症极为顽固者，病机也多复杂不纯，无疑给临证辨证施治增加了难度。方书中多说“新病实火，久病虚火”，临证远比虚火、实火复杂。明代医家薛己在《口齿类要》中指出口疮“上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火”，而临证所见，往往上、中、下不易分清，并且多为错综复杂出现。当代医家干祖望教授推崇《谢映卢医案》中的“椒梅附桂连理汤去甘草”方，方中用到了培土的人参、白术、茯苓，温金的川椒、附子、肉桂，生水的乌梅，泻火的黄连，用治口疮属“土衰水槁，火旺金寒”者，由此也可见本病病机复杂之一斑。

中气复，邪滞去，升降复，病症自除。

本案病机也极为复杂，有气虚、气滞（升降出入障碍），有湿热、阴火，不除外阴虚、食积。补虚则助邪，正气愈损；祛邪则伤正，邪滞愈甚。治疗需巧妙地解决补虚与祛邪之间的矛盾，使补虚泻邪，各行其是，相得益彰。在这方面，李东垣为我们树立了很好的用药组方典范。李东垣在清暑益气汤方中用到了补中益气的黄芪、人参、炙甘草，和血的当归身，理气的青皮、橘皮，化湿运脾的苍术、白术，消食的炒神曲，养阴的麦门冬，收敛的五味子，升散的升麻、葛根，清降的泽泻、酒黄柏。中气复，邪滞去，升降复，病症自除，本方似专为本案而设。笔者体会，本方在复发性口腔溃疡的治疗中，可使用的机会较多。究其原因，与患者素体脾胃不健有关，而更重要的是，与病后滥用“治火药”（或苦寒，或甘寒）及滥用抗生素有关。

清代医家王孟英在《温热经纬》中评价李东垣的清暑益气汤为“有清暑之名，而无清暑之实”，后世医家也多认为王是而李非，这实在有些曲解李东垣。李东垣的清暑益气汤并非治外感中暑，而是治内伤病发于暑天者，《内外伤辨惑论》中在方后即明确写道：“此病皆因饮食失节，劳倦以伤，日渐因循，损其脾胃，乘暑天而作病也。”并在《脾胃论》中说：“此正方已是从权而立之”。也就是说，李东垣笔下的清暑益气汤，并非独为治疗暑天伤暑而设，而主要着眼点在于内伤病，主要用于好发于暑天的内伤病，也可用于四时皆发的内伤杂病。

作者：高建忠

编辑：釋慧祥