综述 | 眩晕的药物治疗，一文读懂

眩晕是因机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉，为无自身运动时的旋转感或摆动感等幻觉，其可由眼、本体感觉或前庭系统疾病引起，也可由心脑血管疾病、贫血、中毒、内分泌疾病及心理疾病引起。发病时除了有明显的外物或自身旋转感，常伴有恶心、呕吐，有的患者伴有耳鸣或者听力下降。一般突然发病，并伴有明显的恐惧感。可分为中枢性眩晕、周围性眩晕、精神疾患相关性眩晕、全身疾患导致的眩晕等。眩晕的诊断往往以患者主诉为主要依据，对患者症状进行分类有助于临床医生精准用药。一眩晕的治疗药物眩晕的治疗药物有前庭抑制剂、改善内耳微循环的药物、糖皮质激素、利尿剂、钙离子拮抗剂、尼麦角林、天麻素等。表1  眩晕的治疗药物分类药物药理特点前庭抑制剂抗组胺剂：异丙嗪、苯海拉明、美可洛嗪等①眩晕发作持续数小时或频繁发作，出现剧烈的自主神经反应并需卧床休息者，一般需使用前庭抑制剂控制症状。②前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用，但若使用时间过长，可抑制或减缓前庭代偿，因而急性期症状控制后宜停用。其不适于前庭功能永久损害者，头晕一般也不用前庭抑制剂。抗胆碱能剂：东莨菪碱、地芬尼多等苯二氮䓬类：地西泮等抗多巴胺类：氟哌利多等改善内耳微循环的药物倍他司汀可改善内耳血供，平衡双侧前庭神经核放电率，并可与中枢组胺受体结合，进而控制眩晕发作。银杏叶提取物可扩张脑血管、改善血流供应、增加脑血流量、降低脑血管阻力，并能改善脑缺血、缺氧，减轻脑水肿和脑供血不足造成的脑功能障碍。可用于眩晕、梅尼埃病等。糖皮质激素可控制眩晕发作，可能与其改善内淋巴积水状态、调节免疫功能等有关。利尿剂氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等可减轻内淋巴积水，而控制眩晕的发作。钙离子拮抗剂氟桂利嗪通过抑制钙超载和皮层扩布抑制（CSD）的发生、改善内耳血流和脑微循环、促进前庭功能代偿等多种作用，而预防前庭性偏头痛（VM）的发生，可显著降低VM者的眩晕发作频率和严重程度。适于偏头痛和眩晕。麦角生物碱类药物尼麦角林尼麦角林是一种半合成麦角生物碱衍生物，能改善循环而减少眩晕发作。其α受体阻断作用，可能引起直立性低血压。其他天麻素可用于后循环缺血、前庭性偏头痛（VM）等。二眩晕治疗药物的选用▎中枢性眩晕中枢性眩晕是中枢前庭通路病变导致的，病因如血管病（包括脑梗死和脑出血等）、外伤、炎症、脱髓鞘疾病、中毒、神经变性病及肿瘤等，症状除眩晕、恶心、呕吐外，常伴发脑干或者小脑损伤症状，包括吞咽障碍、共济失调、眼球震颤、眼动神经麻痹、视野缺损、突然发病的感音神经性听力减退、肢体或颅神经无力或感觉障碍、意识障碍、晕厥等。不合并脑干小脑疾病相关症状而以孤立性眩晕为临床表现的中枢性眩晕很少见。炎症和脱髓鞘疾病可使用糖皮质激素、免疫球蛋白等免疫调节药物治疗。后循环缺血是常见中枢性眩晕的病因，改善脑血循环的药物如天麻素、银杏叶制剂、倍他司汀等药物有助于改善症状。前庭性偏头痛（VM）是一种有遗传倾向的、以反复发作头晕或眩晕、可伴恶心、呕吐或/和头痛为症候的疾病，其前庭症状主要为发作性的自发性眩晕，其次为头动诱发或位置诱发性眩晕、头晕或不稳，也可表现姿势性不稳，部分可表现为视觉性眩晕或头晕。治疗药物可选用钙离子拮抗剂（氟桂利嗪）、前庭抑制剂（异丙嗪、茶苯海明等）、曲坦类药物、抗癫痫药物（托吡酯、拉莫三嗪、丙戊酸）、β受体阻滞剂（普萘洛尔、美托洛尔）、抗抑郁药物（阿米替林、文拉法辛、去甲替林）、天麻素、尼麦角林等，可改善眩晕及头痛的发作频率和严重程度。▎周围性眩晕周围性（外周性）眩晕一般认为是前庭神经核团以下的前庭通路病变引起，包括前庭神经末梢感受器、前庭神经或前庭神经节病变引发的眩晕。常见疾病包括良性阵发性位置性眩晕（耳石症）、梅尼埃病、前庭神经炎，少见疾病包括和中耳病变相关的疾病。良性阵发性位置性眩晕（BPPV）BPPV治疗首选手法复位，其复位后有头晕、平衡障碍等症状时，可使用有改善内耳微循环的药物如倍他司汀、银杏叶提取物等。因前庭抑制剂抑制或减缓前庭代偿，故不推荐常规使用。梅尼埃病梅尼埃病是一种原因不明的、以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病，临床表现为发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和/或耳闷胀感。发作期的治疗为控制眩晕、对症治疗。可选用前庭抑制剂（原则上使用不超过72 h）、糖皮质激素，若恶心、呕吐症状严重可用止吐药物如甲氧氯普安等，并加用补液支持治疗，同时可加用甘露醇、碳酸氢钠等脱水剂。间歇期的治疗为减少、控制或预防眩晕发作，同时最大限度地保护现存的内耳功能，可选用倍他司汀、利尿剂、糖皮质激素（鼓室注射）、庆大霉素（鼓室注射），其中庆大霉素可有效控制大部分的眩晕症状，与单侧化学迷路切除有关，单侧发病、年龄小于65岁、眩晕发作频繁、剧烈，保守治疗无效的三期及以上梅尼埃病者，可考虑鼓室注射（建议采用低浓度、长间隔的方式），注意听力损失的风险，注射耳听力损失的发生率为10%~30%。前庭神经元炎（VN）VN常急性或亚急性起病，多累及前庭上神经，剧烈的眩晕常持续1~3 d，部分可达1周，有时伴有剧烈眼球震颤，眩晕消失后，多数尚有行走不稳感，持续数天到数周，一般无听力障碍，有自限性。其眩晕可能与前驱的病毒感染有关，有上呼吸道感染史或腹泻史。药物可选用糖皮质激素、止晕药，眩晕恶心等症状控制后需及时停用前庭抑制剂，不建议抗病毒药物治疗。突发性感音性聋（SSHL）伴眩晕SSHL患者中的30%~40%出现眩晕或头晕发作，耳蜗症状一般早于前庭症状出现，治疗主要是及早使用糖皮质激素，推荐血液稀释、改善微循环以及高压氧治疗。全身疾病相关性头晕①直立性低血压直立性低血压为直立位时收缩压和/或舒张压下降超过20 mmHg和/或10 mmHg，表现为要摔倒的不稳感，可能伴随黑矇或视物模糊、恶心出汗等，但意识并未丧失，症状多持续数秒到数十秒，极少超过数分钟。病因多为降压药过量、血容量不足或自主神经功能障碍，也可为心脏器质性疾患，可由空腹、饱食后的运动、排尿、情绪紧张所诱发。治疗需纠正降压药的过量或血容量不足，必要时可使用糖皮质激素或米多君等。②药源性眩晕（DIV）抗癫痫药、降压药、抗精神病药、前庭抑制剂、氨基糖苷类、抗肿瘤药、左旋多巴等，可能会致眩晕或头晕，多与前庭系统受损或体位性低血压相关。多数DIV在停药后症状可逐渐缓解。③晕动病一般认为与视觉、前庭觉和本体觉在中枢的整合冲突有关，儿童、女性和偏头痛者更易罹患，前庭抑制剂可控制晕动病发作。参考文献：[1]眩晕急诊诊断与治疗专家共识[J].中华急诊医学杂志,2018,27(3):248-250[2]眩晕诊治多学科专家共识[J].中华神经科杂志,2017,50(11):805-809[3]眩晕诊治专家共识[J].中华神经科杂志,2010,43(5):369-373[4]银杏叶提取物注射液临床应用中国专家共识(2019)[J].中华老年医学杂志2019,38(11):1198-1204[5]尼麦角林在中老年神经系统疾病中的应用建议[J].中华老年心脑血管病杂,2012,14(11):1141-1143[6]良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2017,52(3):173-176[7]梅尼埃病诊断和治疗指南(2017)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2017,52(3):167-170[8]前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识[J].中华内科杂志,2019,58(2):102-105[9]前庭性偏头痛诊治专家共识(2018)[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(7):481-486

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