中药经典学——医案推送（一）

中药学是研究中药的基本理论和常用中药的来源、产地、采集、炮制、性能、功效、临床应用规律等知识的一门学科，中药的学习最终都会走上临床。即日起“合欢堂”大创项目团队将针对重点中药为大家带来经典医案系列推送，旨在彼此学习交流，欢迎大家在学习医案的同时，提出意见和建议。

今天我们将为大家带来解表药中桂枝的医案学习。

条文

太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

主治

太阳病发汗过多，遂致汗出不止，恶风，小便难，四肢拘急难以屈伸者。

医案

一、汗出畏寒

秦伯未医案：某某，男，40岁。感冒发热后，因多汗形寒不退前来诊。询知头不痛，不咳嗽，四肢不酸楚，但觉疲软无力。向来大便不实，已有十余年。诊其脉沉细无力，舌苔薄白而滑。有人因自诉感冒，且有形寒现象，拟用参苏饮，我认为参苏饮乃治体虚而有外邪兼挟疾饮的方剂，今患者绝无外感证状，尤其是发热后多汗形寒，系属卫气虚弱，再予紫苏温散，势必汗更不止而恶寒加剧。改用徒枝加附子汤，因久泻中气不足，酌加黄茂，并以炮姜易生姜两剂见效。（《谦斋医学讲稿》1964：120）

按语：本案从病史到病证，皆露一“虚”象。前医不问病史，不审病机，不察脉证，而妄投温散，主以参苏，致今汗更多而寒更甚。秦老详察舌脉，切切辨证，断为卫气虚弱，中气不足，改进桂枝加附子汤，并以炮姜易生姜，加黄芪，切中病本，两剂大效。

二、大汗亡阳

于鸽枕医案：王某某，男，29岁，1952年10月12日入院。患者因慢性骨髓炎住院二月余，一日下午感怕冷、头痛，医者给予非那西汀0．2克、匹拉米洞0．2克，一次服下，约半小时许，大汗不止，恶风，尿急而无尿液，急邀中医会诊。检查：形体消瘦，面包萎黄，表情惶恐，全身大汗淋漓，四肢拘急，坐卧不宁，状甚危笃，脉沉微而数。诊为大汗亡阳，处方：

桂枝10克，甘草6克，白芍10克，附子10克，生姜1片，大枣3枚。

当即配药煎服，服1剂汗止而愈。（山东中医学院学报1979；（3）：59）

按语：虚人感冒，强发其汗，不仅伤阳，而且损阴。大汗淋漓、四肢拘急、脉沉而微，有阳亡之虞，急以佳枝加附子汤温阳固表，所幸一剂汗止。若不止，当以四逆汤收功。

三、房后伤风

刘渡舟医案：王某某，男，25岁。患者身材高大，体魄雄伟。夏季某日与妻子同房后，因觉燥热而置两腿于窗户之上，迎风取爽。几天后，左腿疼痛，左小腿拘孪而屈伸不利。针、药屡治不效。脉弦迟，舌苔水滑。

桂枝18克，附子12克，白芍9克大枣7故，

生姜9克，炙甘草6克木瓜9克、独活6克。

服药2剂后，痛止腿伸而愈。（经方临证指南p1993：4）

按语：房事之后，精泄而内虚，不知慎护，但图凉爽，使风邪乘虚而入。《素问?风论》云：“入房汗出中风，则为内风。”脉弦迟而舌苔水滑，则阳气内虚。外有风邪，内有阳虚，治宜扶阳解表，两相兼顾。用桂枝加附子汤，再加木瓜以利筋骨，加独活以散风气。刘老还认为，本方有温经散寒之用，可治风寒肢痛。若因风寒痹阻之麻木不仁者，可酌加当归、红花等理血之品，则起效更捷。

四、鼻衄

李师肪医案：孙某某，男，35岁。10月病鼻衄，出血盈斗，两昼夜不止，曾服寒凉止血剂无效。脉微，口淡，身无热，二使自调，给服桂枝加附子汤2剂痊愈。（浙江中医杂志1958；（10＞：35）

按语：鼻蛆属热者固多，属寒者亦有之。本案出血盈斗，用寒凉止血，寸功末建。又观脉微、口淡、身无热象、二便自调，虚寒之机明矣。阳虚不能固摄血液，亦致鼻衄，故服桂枝加附子汤药到病除。临床用本方治衄血，应以脉迟芤微、苔白、尿清为辨证要点。

五、乳漏

戴建林医案：孙某，女，38岁，1985年9月17日诊。患者生三子，未育已十载。半年前双侧乳房乳汁自溢，点滴不断，量少色清。白天内衣浸湿，需更衣l一2次，至夜乳溢自停，能安然入睡。乳房不胀不痛，治疗无效。肢软倦怠，精神不振，嗜睡懒言，畏寒喜温，经减少，近2月末潮。舌质淡红，苔薄白，脉沉缓。治拟温阳敛阴以缩乳，以桂枝加附子汤化裁：

桂枝9克，白芍15克，熟附片6克，龙骨、牡蛎各18克，生麦芽20克，大枣10枚，生姜4克。服6剂，乳漏减少大半，觉口渴欲饮，去生姜、龙骨、桂枝，附子减半，加麦冬9克，白人参3克，9剂。乳漏停止，精神渐振。以十全大补丸善后，月经来潮，诸症悉愈。（浙江中医杂志1987；（11），4gg）

按语：《素问?生气通天论》云：“凡阴阳之要，阳秘乃固。”阳虚不固，则阴不自守，汗出、乳漏诸症迭现。本案乳漏量少色清，伴神倦懒言，畏寒喜温，舌淡，脉缓，阳虚证见，故用桂枝加防子汤以温复阳气，并加龙骨、牡蛎以增固摄阴液之功。阳固阴藏，则乳漏自止，经水亦随之而通矣，

六、寒疝

周连三医案：某，因寒冬涉水兼房事不节，诱发辜丸剧痛，多方诊治无效而就诊。症见面色青黑，神乏困惫，舌白多津，喜暖畏寒，辜丸肿硬，剧烈疼痛．牵引少腹，发作则小便带白，左辜丸偏大，肿硬下垂，少腹常冷，阴囊汗多，四肢厥冷，脉象沉弦。此乃阴寒凝聚，治宜温经散寒。处方：炮附子（先煎）、白芍、桂枝、炙甘草、生姜各30克，黄芪60克，大枣12克。12剂。兼服：当归120克、生姜250克，羊肉l000克上方服后，阳回痛止，参加工作。（新医药学杂志1）

七、疹出不透

李长厚医案：李某某，男，3岁，1972年4月10日就诊。患麻疹已7日，咳嗽、喷嚏、流眼泪，疹出不畅。前医曾用宣肺透疹之品，而疗效不佳。查患儿面色不华，精神萎靡，嗜唾，耳前可见淡白色疹子，而分布不均，四肢不温，舌质淡，苔薄白。此属卫阳不足，鼓动无力，试投桂枝加附子汤加味：桂枝、白芍、附子、炙党参、生姜各3克，炙甘草2克，大枣2枚。日进一剂，水煎服。翌日四肢温，疹出稍畅。三日后疹出透，后以温阳益气之品理而获痊愈。（新中医1985；（4＞，41）

按语：本案为麻疹逆证，因阳气不足，鼓动无力，使麻毒难以透达，故伴有面色不华，精神萎靡，嗜睡，四肢不温等症，虽为表证，亦属阴证，《伤寒论》云：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”既属阴证，自当用阳药振奋之，《皇汉医学》谓；凡届阴证，“病势沉伏，难以显发：，即是表证，宜在解表药中“配以热性发扬之附子、细辛，如桂枝加附子汤、麻黄附子细辛汤等”。待阳气来复。则阴霾自散，而疹毒亦随之而透。

学习临床一线的实践案例，既能让我们对中药学习更加深入，也能为以后走上临床奠定基础。希望我们的经典医案可以为大家带来帮助。