解构四逆汤[转]

作者/娄绍昆 文字整理：娄莘杉

四逆汤以及四逆汤类方是太阴病的主方，太阴病的方证群是三阴病的常态方证群。
太阴病是三阴病的常态存在。相对而言，少阴病、厥阴病都是三阴病的非常态存在。前者是表阴病，后者是寒热错杂的阴病，因此作为里阴病的太阴病，应该是三阴病的常态存在。
如果把《康治本》归属于三阴病篇的方剂集中起来，有甘草干姜汤、干姜附子汤、四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤、白通汤、桃花汤；甘草汤、芍药甘草汤、芍药甘草附子汤、桂枝加芍药汤、桂枝加芍药大黄汤、（小）建中汤、真武汤、附子汤、桂枝加附子汤、吴茱萸汤、黄连阿胶汤、猪苓汤等方剂。除了个别几个方剂之外，绝大部分的方剂几乎都可以囊括进太阴病（里阴证）。由此可见太阴病的方证群是三阴病的常态方证群。
四逆汤类方则是太阴病的主方。汤本求真在《皇汉医学·太阴病篇》中所选择的方剂就有四逆汤、甘草干姜汤、干姜附子汤、人参汤、大建中汤、吴茱萸汤……。胡希恕在《经方传真—伤寒杂病论·临床方证对应法》的太阴病（里阴证）篇中，把归属于太阴病篇的方剂分成二类。第一类中有四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤、干姜附子汤、甘草干姜汤、吴茱萸汤、附子汤、芍药甘草附子汤、四逆加人参汤、理中丸等温中祛饮类方剂；第二类中有芍药甘草汤等养血利水类方剂。由此可见，把四逆汤、四逆汤类方视为太阴病的主方，似乎是经方医生的共识。
由于四逆汤在三阴病中的重要地位，由此奠定了它在整个《伤寒论》中的重要地位，笔者拟从药证—药对证—方证—类方证的形成过程来解构四逆汤，进而认识《伤寒论》中的药证、方证以及 方证与方证之间的内在联系。
一、解构是一种从流朔源、返璞归真的方法
长期以来，我们对于《伤寒论》的研究不谓不深入、不全面。然而其结果是，医者对《伤寒论》的理解反而越来越困难，越来越模糊。笔者想通过追本溯源、返璞归真的方法，还原药证方证的原生态，使《伤寒论》的研究回到常识上来。正如尤瓦尔·赫拉利在《时间简史·从动物到上帝》中所说的那样：“明白从哪里来，才能清楚去哪里。”（1976年出生的尤瓦尔·赫拉利，是希伯来大学历史系教授，全球瞩目的新锐历史学家。）我非常地认同他的观点。
清代医家徐灵胎著《伤寒类方》，其中明确提出对《伤寒论》的研究应该“以方类证，方不分经”。这一“不类经而类方”的观点，在孙思邈、朱肱、柯琴等医家“方证同条”、“以方类经”的基础上，突破了拘于六经的藩篱，把柯琴提倡的用“证从经分，以方名证”的认识向前大大地推进了一步。
徐灵胎的“从流溯源之法”，就是寻找《伤寒论》药证、方证形成的原始形态。他认为“病变万端，传经无定”，尤其是变证、坏病更为复杂。然而医者可以抓住变动之中相对静止的片刻“以方类证”，“随证治之”，就能达到“病无遁形矣”。他认为，医者的“治病有定”和“一定之治”，就是因为有“方之治病有定”作为诊治的杆标和规矩。这是达到“万病皆通”的绝妙方法。由此可见，从流溯源而得到的“方证对应”才是《伤寒论》作为疾病总论的真谛。
我对徐灵胎“类方不类经”的理解是：疾病自始至终都有各种各样不同的方证组成。这些方证或完整的或不完整的；或单独的或组合的；或相对稳定的或不断变异的；或已知的或未知的，只要我们把常用方证烂熟于心，并且熟悉它们之间的变化，就能“自幼而壮而老，造次颠沛，登堂入室。”这一认识的要点是，撇开病名、病因、病机等，最大限度地放开思想，从方证对应这一根本入手。
医者在处理稍微复杂病证时，如果坚持以病名、病因、病机为目标的诊治方法，有可能会延误病情，甚至会危及病人的生命。可见医生的思维方式，关乎临床诊治的成败。
下面举一个江西名中医、经方医生万友生亲力亲为的例子：
一九四三年万友生初学医时，其母发热，大概是肠伤寒，万有生请一名医诊治,诊断为湿温，给她服用清热化湿的方药后，病势日趋严重，神衰力疲、少气懒言、不思饮食、舌上白苔久久不化，一日脉数每分钟达120次。万友生提出用人参，但名医说：'湿温病无补法'，仅在原方中减去苦寒药。第二天身热忽退，但四肢厥冷，踡卧欲寐，少阴危象毕露，名医这才用四逆汤加人参救急，万母不及服药而亡，万抱恨终天。这个病案告诉我们，将病名、病因、病机为目标的诊治方法是不可靠的，即使是初学者万友生也能辨别的方证，但是作为理论功底深厚，临床经验丰富的老中医却迷失了方向，被“湿温”的病名，“湿温必须自始至终坚持清热化湿”的治疗原则所迷惑，导致他远离了临床事实。
讲到这里，我想给大家猜一个小谜语，请问：“在《伤寒论》与《金匮要略》中哪三味药可以组成五个经典方剂？”
……
答案是：甘草、干姜、附子这三味药，它们可以组成甘草汤、甘草干姜汤、干姜附子汤、四逆汤、通脉四逆汤这五个经典方剂。
这个小谜语揭示了一个大问题，大家在这短短的几分钟里，体味到了我们先人在前经方医学时期从药到方的形成路径，它可以帮助临