【李克绍：脘腹胀满】精
胀 满
脘腹胀满是常见病之一。胀满和痞硬不一样，痞硬在触诊时有板硬、紧张的感觉，只局限在胃脘部。而胀满则是撑胀不堪，轻的也可能只局限在胃部，而重的则能全腹膨胀，腹皮绷急。
由肠胃本身不健康所出现的胀满，都是肠胃充气。肠胃之所以充气，则是胃内或肠腔内的食物没有完全消化好。而且向消化道下端的传送力减弱，甚至停止，使胃肠内积存过量的食物、气体或液体而膨胀。
胃肠内的食物，为什么会消化不良?又为什么传送力减弱或停止?这有多种原因。有由于食物太多，超过胃肠正常的负担能力；有由于肠道内有陈旧的粪便等物留滞，挡住新进饮食物的去路，都能使肠胃内容物太多，并产生气体而形成膨胀。另外是胃肠自身有病，如肠热、肠寒或胃肠虚弱等，这使胃肠的蠕动功能麻痹或减弱，因而食物积存，出现胀满。总而言之，胀满的病理是虚实寒热都有，因而治疗的方法，也有温凉补泻的不同。
1.实胀
进食过多，致使消化不良而形成的胀满，必不断地嗳出伤食的气味，或兼呕吐和腹泻，当用神曲、麦芽、山楂、莱菔子等消食药为主，或者再加点枳实、枳壳等行气药，消去积食，胀满就会消失。如果是大便秘结致使食物停留的胀满，就当以大黄、芒硝等通利大便药为主，再酌加枳实、枳。
壳、厚朴、木香等促进气机运动的药，使肠道通畅，随着粪便的排泄，饮食物的下行，就可不胀。以上这两种胀满，都属于实证，是最容易治愈的。
2.寒胀
由肠胃虚寒而出现的胀满，必大便溏薄，四肢不温，舌不渴，喜热怕凉。这是胃肠功能衰减所致的腹胀，称为寒胀"。当用热性药振奋胃肠机能，中医术语叫作"温中祛寒"。温中祛寒的特效药是干姜。以于姜为主，再配上一点炙甘草，叫作甘草干姜汤，主要用以振奋肠胃功能。甘草干姜汤再加人一味炮附子，就叫四逆汤；若加入人参、白术，就叫理中汤，都是治寒胀的常用方。也可以在这些方中加入少量的辛温行气药，如砂仁、草豆蔻、木香等，效果会更好。
3.湿热胀
热胀是肠胃有热。热胀夹湿的最多，常见大便酸臭，粘溏不爽，舌苔黄腻，小便黄浊。这样的胀满，必须清热燥湿，再加行气药。黄连配枳实，就能起到这样的作用。下面介绍治湿热胀满的两个常用的有效方。枳实导滞丸(东垣方)：
治脾胃湿热，胸闷腹痛，胀满泄泻。
枳实15克，白术、黄芩、黄连各9克，泽泻6克，炒神曲15克，煨大黄30克，共研细末，为丸，如梧桐子大，每服9克，空心热水送服。
中满分消丸(东垣方)：治腹满热胀，二便不利。厚朴30克，黄芩、半夏、黄连、枳壳各15克，泽泻9，干姜、茯苓各6克，白术、猪苓、人参、炙甘草各3克，共研细末，蜜丸如梧桐子大，每服100丸，食前温开水送下。
4.热胀
热胀也有不兼湿的，大便不粘不溏，脉必洪大有力，口干喜凉，当重用石膏泻胃火。清代名医李延昱，曾治过一个福建人，名周东志。此人形体较瘦，却食量很大，忽然得了胀满病。一般医生都怀疑他饮食过量，给予槟榔、枳壳、山楂、麦芽、神曲、厚朴等消食行气药，越吃越重。后来经李延呈诊治，右手脉特别洪滑，知是胃火，改用石膏、黄连、栀子、木香、陈皮、酒蒸大黄等清热泻火药，只服了两剂，就完全好了。
5.虚胀
除了前面讲的实胀、寒胀、热胀、湿热胀等以外，还有一种胀满是在胃肠功能极衰弱的情况下出现的，这叫虚胀。虚胀的腹部外形，也能象实证那样，膨满胀大，兼之患者又都迫切要求消胀，所以医生往往习惯用消食破气诸药，而不敢大温大补，以致越治越胀。怎样认识肠胃虚弱与胀满的关系呢?可以这样来体会：停食的胃胀，虽然属于过食的实证，但胃肠消化力很强的人，就比较少见。而虚胀的病人在病情严重时，哪怕只多吃了食物，也会胀满不堪，辗转不安，甚至想法吐出才好，因而常常形成畏食。只这一点，就要从胃肠机能衰弱上去考虑，而少去考虑消食、宽胀。虚胀的病机既然是肠胃虚弱，治疗时就应当用温补药，而禁用消食宽胀药。因为消食宽胀药，只有在胃肠消化功能还不算太虚弱的情况下，才能发挥消化饮食的作用，如果胃肠虚弱的程度已很重，那只能先健补脾胃，不能设想撇开胃肠的作用，只靠一包神曲、麦芽就能把所进的食物消化掉。相反，在胃肠功能极为衰弱的情况下，这些药非但不能消食，而且还能消耗胃气。有这样一些例子，最能说明问题：有不少食后容易胀饱的人，初次给与一些消食行气药，效果，很好。后来再胀再消导，效果就差些。如果把这些消食行气药再不断地继续下去，胀满反而会继续加重。这就是消导药能消耗胃气的证明。在医学上叫做"虚虚"。
促成虚胀的原因有两种：一是疾病本身的发展，如久吐久泻，胃肠功能逐渐衰减而形成的。但是这样的虚胀，一般地说，还不至于达到丝毫不能进食和腹胀难忍的严重程度。临床的虚胀重证，往往是因长期服用消食药或破气药，伤败了胃肠功能，改变了胃肠的冲和之气而致成。
服药伤残胃气，能使脉象出现两个极端：一是极细极弱，虚不任按。这是久服神曲、麦芽等消食药，使胃气逐渐消耗到极严重的时候出现的。这种脉象容易诊断。另一种脉象是弦大鼓指，即脉管又硬又粗。这是服了过量的破气宽胀药，如枳实、厚朴等，胃气受了破气药的冲击，发生了反作用。这种脉象，按之有力，容易给人造成假象。但是按之绷紧，一点柔和之气也没有，这 "脉无胃气"，是诊断胃气受创的重要依据。
弦大鼓指，是真虚假实的脉象，如果没有丰富的临床经验，可能难以掌握，但是可以根据下列特点，得出正确的结论。
(1)消食药、行气药丝毫不能解决问题：
(2)病情进展缓慢，不是暴胀(腹暴胀大，多属于热)；
(3)服宽胀药似乎略有轻松，但一会又和从前一样，甚或加重；
(4)久不进食，而脉反弦大；
(5)进一口食也胀满难忍；
(6)胀减时，腹软无物。弦大鼓指，毫不柔和，既然是脉无胃气，治疗时就当温补脾胃，或少佐养肝之品，绝对禁用行气消导药。下面两例医案，是上述两种情况的说明：
吕某，女，年四旬余，患腹胀半年。曾服药治疗不效，且越治越胀。求先生诊治，患者骨瘦如柴，腹胀如鼓，腹皮薄、绷紧，扣之有鼓音。自述每进一日食，就胀满难忍，必欲吐尽才好。出示曾服用厚厚一叠中药处方，约五六十张，都是神曲、山楂、槟榔、麦芽、五谷虫、木香等消导药物。舌淡苔薄，舌体瘦瘪。给予圣术煎，处方：
白术(微炒)30克，陈皮3克，干姜(微炒)6克，上肉桂3克。水煎服2剂。
上方服用2剂，诸症大减。后未再服用其他药物，其病痊愈。
本案之腹胀，实因过用克伐消导药所促成，故以景岳圣术煎，重用白术之补，又少加干姜、肉桂鼓舞胃气，陈皮行滞气，以补为消，故获显效。
另例：患者刘某，中年男性，山东济南历城人。曾因生气，逐渐食欲不振，不能进食，尤其不能进硬食。略进稍硬食物，就似痛非痛，满闷发胀，嗳气不止。胃脘部按之能出现较浅的指印陷窝，小便略有不通畅的感觉。曾不断服用破气消胀类中药治疗达半年之久，无效。患者因而怀疑是胃癌，甚为忧虑。于1973年3月17日求先生诊治。舌质淡，脉沉稍数而涩。给予温补脾胃，少加疏肝理气之品。处方：茯苓9克，炒白术9克，炙甘草3克，大枣2枚，川椒6克，吴茱萸6克，炮姜3克，刺蒺藜9克，木瓜9克，生麦芽6克。水煎服。
上方共服12剂，基本痊愈。
本证食欲不振，进食则胀闷，主症在胃；但因生气而得，怒气伤肝，则病因在肝；久服破气消胀药无效，知属虚胀无疑。故处方健脾和胃，兼以疏肝。配伍恰当，故药量不大而收效迅速。