许叔微医案：阳明急下证

阳明急下证

【原文】

乡里豪子得伤寒，身热目痛，鼻干，不眠，大便不通，尺寸俱大，已数日矣，自昨日夕汗大出。予曰：速以大柴胡下之，众医骇然，曰阳明自汗，津液已竭，当用蜜兑，何放用大柴胡药？予曰：此仲景不传妙处，诸公安知矣。予力争，竟用大柴胡，两服而愈。

论曰:仲景论阳明云:阳明病,多汗者,急下之,人多谓已自汗，若更下之，岂不表里俱处也。论少阴云：少阴病一二日，口干燥者，急下之。人多谓病发于阴，得之日浅，但见干燥，若更下之，岂不阴气愈甚也。世人罕读，予以为不然，仲景称急下之者，亦犹急当救表，急当救里。

凡称急者，急下之，有三处， 才觉汗出，多，未至津液干燥，速下之,则为径捷,免致用蜜兑也。盖用蜜兑，已是失下，出于不得已耳，若胸中识得了了，何疑殆之有哉。

【语译】

同乡一位富人患伤寒病，表现为身体发热，两目疼痛，鼻中干燥，失眠，大便秘结不通，脉象洪大，发病已多日。自昨天晚上起，病人大量出汗，我说：“应当赶快给病人用大柴胡汤通下治疗。”在场的众位医生听了都惊惶不解，问道“病人患了阳明病，出汗量多，已经使律液缺乏，应当用蜜导丸润下才对，你为什么用大柴胡汤治疗呢？'我回答道：“这正是张仲景不可言传之处，你们怎么能理会呢？'我据理力争，最后病人还是用了大柴胡汤，仅吃了二服药，病就痊愈。

张仲景在讨论阳明病时说：“阳明病，发热，出汗很多，是邪热逼迫津液外泄，有阴液被涸竭的危险。应当立即用攻下的方法治疗，以防热邪进一步消耗阴液。”很多医生都认为，阳明病已经有出汗症状，如柴再使用下法治疗，就会使表里津液都受损耗。然而张仲景在《伤寒论·少阴病篇》又强调，“少阴病，发病二三天，出现口干舌燥，是少阴热化伤津的表现，应当急用攻下法治疗，以保存阴液。”

当今很多医生更不能理解。他们认为病在阴经，患病时间短，病证只有口干舌燥，如果再用攻下法治疗，那不会使阳气更虚阴寒邪气更加严重吗？持这种观点的人，是医学著作读得太少。我的看法与上述观点不同。张仲景听说的“急用攻下”。也就像他所说的“急治表证”、“急治里证”一样。

他在《伤寒论·少阴病篇》谈到急用攻下治疗有三种情况。其中之一是病人刚有出汗，虚较多，但还未造成津液枯竭，此时要尽快使用下法治疗，因为这是祛除热邪取效最快的方法，这种病证不适宜用蜜导润下，而用蜜导润下，往往是错过了攻下治疗的时机，阴津已伤，不能峻攻才使用的方法。如果明确这些道理，在临床上对病证认识清楚，又何必顾虑会出现危险呢？

【评述】

本案为阳明急下之证。病人始患伤寒。但见目痛、鼻干，不眠、大便不通等症，说明疾病已传入阳明之腑。数日病人又增汗大出一症，根据《伤寒论》所述：“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。”本证治疗应当用攻下法，但病人只有大便不通，而无腹胀满痛拒按等阳明腑实典型表现，所以许氏不用大承气汤峻下，而改用大柴胡汤和解通下。

若不详察病情，精研原文，囿于“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭”，选用蜜煎导通之，势必失其机宜，导致邪热嚣张，阴液亏虚，则成难治之证。

盖蜜煎导乃津虚肠燥便硬证，其燥热实邪不甚，法当因势利导，润燥导下通便。阳明急下证为燥热炽盛已极，里热腾迫津外泄。阴液有枯竭之虞，当掌握时机，釜底抽薪，急下存阴，才是治疗本证法则。否则延误时机，加重病情，医之过也。