《伤寒悬解》卷五——结胸与痞证

伤寒悬解卷五

太阳下篇二十五章

太阳坏病结胸痞证

　　太阳之病，不解于太阳，而入阳明之腑，太阴之脏，寒热之偏胜，危机伏藏，是皆太阳之坏病也。然悠忽失治，离表传里，俟其入于阳明而用承气，入于太阴而用四逆，犹有救坏之方。至于未成阳明，下早而为结胸，将成太阴，误下而为痞，则阳明不成为阳明，太阴不成为太阴，承气、四逆方俱不可用，是为坏中之坏，莫可救挽者也。仲景于此，变承气、四逆而为陷胸、泻心法，挽逆为顺，至德神功，无以加矣！

１　太阳坏病，最典型的就是表热误下，而成结胸，里虚误下，而成痞证。俱是外感表证，因表热与里虚不同，则成误下坏病，变证不同，故太阳表病，变象最多，救逆最多。善治者治其皮毛也。

提纲一章

　　病发于阳者，多入阳明而为热，病发于阴者，多入太阴而为寒。病发于阳，俟其表证已解，内热既实而用下，乃不为早，下早则表阳陷而为结胸，此阳明之坏病也。病发于阴，始终不可用下，误下则里阴升而为痞，此太阴之坏病也。

１　发于阳者，中风也，此多传阳明，阳明阳实，潮热外蒸，汗出表解，内热即实，是以可下。内热不实，下早为坏，阳明不成阳明，而为坏病，故为阳明之坏病。

　　发于阴者，伤寒也，始终不可下，误下败中，里阴上填，则成痞证。伤寒多传太阴，误下为坏，则太阴不成太阴，而为坏病，故为太阴之坏病。

太阳百一十

病发于阳，而反下之，热入因作结胸，病发于阴，而反下之，因作痞，所以成结胸者，以下之太早故也。

１　病发于阳者，风泄卫气，是太阳中风，此当解表，而反下之，则表热内陷，里阴上逆，表热与里阴，结于胸膈，因作结胸；

病发于阴者，寒伤营血，是太阳伤寒，此当解表，而反下之，则脾阳伤败，阴邪上逆，填塞心下，虚空之地，变为阴实，因作胸痞。

所以成结胸者，以阳明不实，表证未退，下之太早故也。所以成胸痞者，病发于阴而始终不可下，禁下而误下也。

２　结胸为阳明之坏病，痞证为太阴之坏病，误治而坏，是没成阳明，也没成太阴，总是表病误治，太阳之坏病。中风，当汗而反下之，则表热不解，内陷胸膈，下伤胃气，相火不降，客居膈上，表陷火逆，热结胸膈，是为结胸。伤寒，始终禁下，而反下之，脾阳伤败，阴邪上填心下清虚之地，填塞心下，而成胸痞。结胸痞证，总是太阴坏病。太阳二，发于阳者中风，发于阴者，伤寒。本条中风下早结胸，伤寒误下则成痞。

３　结胸上热下寒（余觉无下寒），故用陷胸汤，泻上焦之湿热。痞证上热，又兼下寒，故用泻心汤，泻上热温下寒。结胸证，阳明与少阳经有之者，阳旺而生上热，误下而有结胸也。痞证者，唯太阴有之者，阴旺下寒也。总因误治误下，而成坏病，而见阴阳之分也。

*附加一点，以供参考学习。表未解，医反下之，阳邪内陷，实则结胸，虚则心下痞。

　　这几句书中没有，是从赵以德《金匮》妇人杂病吐涎心痞条抄过来的，说是《伤寒论》提纲，余在书中也没找到。余觉此句比较有用，可以用来说明结胸与痞证。

同样是表病，因里气虚实不同，则发于阳发于阴之不同，同样是误下，阴阳不同而成结胸与痞证之不同。里实则表病中风，下则结胸，里虚则表病伤寒，下则成痞。结胸则里不虚，是误下新伤，心痞是本虚，本虚禁下而误下，中气伤败则寒逼上热。但二者俱因有表病而误下。

本条误下成结胸与胸痞之不同，对比太阳六十四，发汗后恶寒者，虚故也，发汗后反恶热者，实也。（虚为痞证，实为结胸）

太阳坏病结胸证十二章

　　结胸者，异日之阳明，今日下早而成者也。胃腑燥热，汗亡其阴，则成阳明，胸膈湿热，下陷其阳，则成结胸。若迟延数日，湿被燥夺，表寒已解，腑热既实，一下而愈，何至于此。故太阳而见阳明之证，宁迟迟而用承气，勿匆匆而用陷胸。盖结胸乃阳明之坏病也，阳明之病在腹，结胸之病在胸，承气泻下焦之燥热，陷胸泻上焦之湿热，高下不同，燥湿亦异也。

太阳百十一

太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气烦躁，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利者，身必发黄也。

１　太阳病，脉浮而动数，浮为表闭之寒，营郁之风外泄表闭寒，风寒相争，故数则为热，经气不泄，郁迫而生疼痛，故动则为痛；表闭之外浮，经热之内数，经热内壅，风寒之争，故数则为虚，外感经热不泄也。数则为虚，而非滑数之实，外寒阴实，滑数热实，肺伤形损，而病肺痈，此数为实。太阳经气不降，故头痛发热，经热外蒸，微盗汗出，故热则为虚，而反恶寒者，仍是表寒外闭，表邪未解故也，微盗汗出者，表闭不解，夜则阳蒸也。表闭不解，医反下之，动数之脉，变而为迟，则胃气败矣。阳败胃逆，碍胆木降路，逆冲胸膈，胆胃相拒，则膈内拒痛。胃中空虚，客气动膈，客气者，甲木相火，随胃气下行而归癸水，相火在水，癸水温暖，是为下焦主气，今误下胃逆，相火逆行，客居膈上，冲动不已，是为动膈；胆胃上逆，甲木痞结，则心下因硬，心肺莫降，相火上炎，助君火而刑金，则烦躁懊恼，气短胸满。表邪未解，误下胃逆，则经热内陷与胃胆上逆之客热，彼此壅塞，结于胸膈，是为结胸。肺金郁遏，雾气淫蒸，津液瘀浊，化生痰涎。大陷胸汤，芒硝，大黄清其郁热，甘遂决其痰饮，胸中邪热，推荡无余矣。

２　“若”不结胸者，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利者，身必发黄也。此是预防坏病之变象，不成湿热结胸，而成湿热发黄证。表闭误下，里湿之盛，苦寒之药，伤其脾阳，则湿气内盛，而无降路，表闭不开，经热上蒸，故但头上汗出，余处无汗，剂颈而还。湿盛则小便不利，此是一定之理。表闭里湿，湿热外蒸，必身发黄也。《金匮》黄疸十，黄从湿得。

３　黄师双解表里之方参考；大陷胸证，表阳即陷，而经邪未解，是宜内清胸隔之热，外解皮毛之邪，使上郁之里热固自里散，内陷之表阳还从表出。仲景用大陷胸汤，但泻上焦湿热，而不用表药，是救急之法。此处尚可变通，愚意用石膏、甘遂、枳实、麻黄双解表里，得仲景法外之意矣。（若经热外蒸，而汗出表解者，可直接用大陷胸汤泻之，若是无汗表不解者，可用黄师双解表里之法）

论；再延申一下

１　浮数，营风外泄，卫闭不开，风寒之争也，也就是皮毛不开之浮，经气不泄之热数。经气不泄，故营卫互搏，而脉动为痛。652页动者，气欲发而不能，郁勃而不息也。

按；很多胸疼肺病，就是不知道解表，失解表而来的，此种病打在多的抗生素也不好使，其表不解，正气越足则内热越剧，因表闭之郁，则正也变邪，热越盛则病越剧，表闭越实，则肺病越急越剧，若知解表，表开热泄，则病愈也。若不知解表，则成肺痈，《金匮》卷十五，肺痈二，脉滑数，此数为实，即此浮数之后，数为热实，热伤血脉，肺伤形损，则成肺痈，一定当知解表，善治者治其皮毛。

２　医反下之，则胃伤矣，动数变迟，经阳不发，而内陷胸膈，胃逆不降，胆木逆冲，则膈内拒痛，也是阳陷阴拒之义（此近葛根芩连汤）。心下因硬者，热与水结，湿热痰涎，逆填于心下清虚之地，甲木上逆，痞结发硬也，此因误下，水热互结于胸膈，胃逆不降，甲木痞结而成也。胸膈痞结发硬之理，与《金匮》水气篇最后两条，心下坚，大如盘，水阻甲木相同，但此为外感误治陷胸汤证，泻胸膈之结实，胆胃顺降，则心下硬解。

３　头上汗出，身上无汗，小便不利者，是误下没成胃逆之结胸，反成伤脾而动湿。土湿必小便不利，湿无泻路，表阳不解，湿郁其阳，必湿热外蒸，而发身黄。

　　身上无汗，经热上蒸，故但头上汗出。现在快速测体温，用额温枪测量前额，就是这个理论。当一伤外寒表闭时，太阳经气不降，经热上蒸，头上必热。西医也发现，一有流感，头上必热。

４　脏气发舒，则津液流溢，脏气堰塞，则痰涎凝结，无二理也。此为重点，一定之理。以后凡是有胃逆者，皆有浊阴上逆，皆有痰涎凝结。反之有痰涎者，则知有从胃逆而来。

５　甘遂，一钱匕不超4克，537页“痰饮”甘遂二枚，水煎，现代研究，甘遂不容于水，治病用药，依仲景法理为准，不容于水也能拉稀。此处用匕为剂量单位，当是粉末，痰饮篇用枚作剂量，当不是粉，大黄甘遂汤，以两为计。芒硝，一升过100克，具体不详。

６　以下皆是结胸杂病，变证。