何庆勇：胃胀反复2年，2剂经方可治愈
华医世界
图*中国中医科学院广安门医院何庆勇教授,讲课现场
经方方义理渊深, 配伍精妙, 若方证相应, 其效若神。半夏泻心汤，在《伤寒论》、《金匮要略》中均有记载。
何庆勇教授，仲景国医导师，中国中医科学院研究生院《伤寒论》、《金匮要略》课程授课老师。
主张方证辨证，尊崇经方相对剂量以及煎煮法。在临床常半夏泻心汤治疗胃部疾病，常应手而效，数剂愈。
今天小师妹把何庆勇教授临床应用经验，及临床应用技巧，总结如下，还有胃胀2剂愈医案。供临床优秀的中医师参考学习。
01
半夏泻心汤
半夏泻心汤首载于《伤寒论》。
《伤寒论·卷第四·辨太阳病脉证并治下第七》中记载:“伤寒五六日, 呕而发热者, 柴胡汤证具,
而以他药下之……但满而不痛者, 此为痞, 柴胡不中与之, 宜半夏泻心汤。”
此条说明了半夏泻心汤的应用。
若误下之后出现胃脘胀满等痞证的症状, 则可用半夏泻心汤和胃消痞。
痞证的出现正是因为脾胃阳气素来虚损, 邪热因误下而内陷于中焦与虚寒互结, 阻滞了气机的宣通。
在《金匮要略·卷中·呕吐哕下利病脉证治第十七》中:“呕而肠鸣, 心下痞者, 半夏泻心汤主之。”
此处的半夏泻心汤证由内伤而起, 非伤寒柴胡证误下而来, 但症见恶心欲吐,
肠鸣辘辘, 心下痞满这些寒热错杂的症状即用。
何教授以半夏泻心汤中的黄连、黄芩苦寒清热以燥湿降浊,
半夏、干姜辛温散寒以降逆开痞, 人参、大枣、甘草甘温补中以和肠胃, 则胃部气机通降, 痞满自除。
全方共奏寒热互用、辛开苦降, 调和肠胃之效。
02
运用半夏泻心汤的临床经验
方证辨证
清代伤寒名家柯琴在《伤寒来苏集》中说过“仲景之方, 因病而设, 非因经而设, 见此症便与此方, 是仲景活法。”
由此可知, 方证辨证是仲景学说的核心。只要我们掌握了方证特点, 大胆运用经方, 就会取得很好的疗效。所谓“有是证, 用是方”正是如此。
何教授多年临床体会到半夏泻心汤的方证是:胃脘胀满, 肠鸣下利, 呕吐或呃逆, 舌淡或红, 苔白或黄, 脉弦滑。
其核心方证是:胃脘胀满, 舌红苔白或舌淡苔黄之寒热错杂的表现。
凡临床见到此种症状体征的患者, 无论西医诊断为慢性浅表性胃炎、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃食管反流病等, 用半夏泻心汤治疗恒有佳效。
遵循经方剂量
经方最大的特点就是药少而精, 药专力宏, 遵循经方剂量, 是取得佳效的重要技巧。
经方剂量比例奥妙无穷, 缜密而精巧, 如果改变了剂量, 经方原来的功效也会受到改变。
《金匮要略》中记载:“半夏泻心汤方:半夏半升, 洗, 黄芩、干姜、人参各三两, 黄连一两, 大枣十二枚, 甘草三两, 炙。”
依据原方比例，临床常采取经方的相对剂量, 即要求：
清半夏:黄芩:干姜:人参:甘草:大枣:黄连的比例等于3∶3∶3∶3∶3∶3∶1。
何教授临床运用半夏泻心汤时常用的剂量为清半夏、黄芩、干姜、人参、甘草、大枣一般取12~18g, 黄连取4~6g。
类方思想加减法
何教授十分重视类方思想加减。
临床上症见胃脘部胀满而硬, 呕吐, 心中烦乱而不得安宁, 大便中含有未消化的食物, 每日泄泻多次且舌淡胖, 脉弦细的患者, 取甘草泻心汤之意,。
何教授常在半夏泻心汤的基础上加甘草4~10g, 人参或党参4~6g。此证为脾气虚损严重, 所以加大甘草、人参的用量, 重用以补其虚。
临床症见胃脘胀满而硬, 嗳气带有伤食气味, 腹中辘辘作响, 泄泻且舌苔白腻, 脉弦滑的患者,取生姜泻心汤之意。
何教授常在半夏泻心汤的基础上加生姜4~20g, 减干姜4~6g。
生姜辛温能开胃气, 散水气, 重用为君。生姜气薄, 功偏宣散, 走而不守;干姜辛热, 功兼内收, 守而不走, 故为去除中焦内停之水气, 加大生姜用量, 减少干姜用量。
重视使用古法加减
何教授在临床上十分重视古法加减法, 即根据《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的方后注进行加减。
《备急千金要方·卷十三·心脏方·心虚实第二》有记载“ (半夏泻心汤) 若寒加附子一枚, 渴加栝蒌根, 呕加橘皮, 痛加当归。客热以生姜代干姜。”
若症见心下冷痛, 手脚凉, 后背恶寒, 身体疼痛等症状的患者。可在原方的基础上加附子10~15g以散寒止痛。
若兼有口渴者。可在原方基础上加天花粉以生津止渴, 若口渴严重, 可以取瓜蒌牡蛎散之意, 加天花粉20~30g, 煅牡蛎20~30g。
呕吐为主要表现, 可在原方的基础上加陈皮以理气健脾, 降逆止呕。
胃脘痛为主要表现, 可在原方的基础上加当归以活血止痛;
若口舌生疮, 咽干口燥的患者, 可以将原方中的干姜以生姜代替, 以缓其辛热之力。
重视经方叠用
经方叠用是方剂应用的特殊形式, 是在中医辨证论治思想指导下将两首或两首以上经方相合为用。
临床上何教授善于经方叠用, 抓主证, 通过比较症状、体征与方证的对应情况来进行合方。
症见胃脘胀满而硬, 噫气不除, 反胃呕逆, 吐涎沫, 舌淡, 苔白滑, 脉弦细等痰浊阻于中焦的症状, 可合用旋覆代赭汤;
症见胸脘硬满, 按之疼痛, 心胸闷痛, 咳痰黄稠, 舌红, 苔黄腻, 脉浮滑等痰热结于心下的症状, 可合用小陷胸汤;
若见四肢不温, 腹痛, 泄泻或兼见咳、心悸、小便不利, 脉弦等阳气郁遏或兼阳虚, 或兼有寒的症状, 可合用四逆散。
重视煎煮方法
《伤寒论》中记载:“ (半夏泻心汤) 上七味, 以水一斗, 煮取六升, 去滓, 再煮, 取三升, 温服一升, 日三服。”
其中很重要的一点便是去滓再煎。这种方法，可使药物的寒热药性中和, 顾护脾胃, 乃去其性取其用之法。
何教授认为，半夏泻心汤证有呕的症状, 故不宜再进大量汤液, 以防加重胃脘胀满引起呕吐。
再者, 去滓久煎可以缓解半夏燥热之毒, 减少其对胃肠黏膜的强烈刺激。大枣具有很强的保护胃黏膜的作用, 不可随意去之。
何教授认为半夏泻心汤煎煮时，一定要将大枣尽量剪碎入药, 以利有效成分的析出。根据仲景原方服法及何师的临床经验, 半夏泻心汤日三服效果更佳, 应嘱咐患者于每天三餐后半小时温服。
03
医案
医案一：反复胃脘部胀满2年，2剂即愈
初诊日期：2017年3月12日。男, 63岁。
主诉：反复胃脘部胀满2年。
现病史：患者2年前出现胃脘部胀满, 反复发作至今。
于河北涿州中医院胃镜示:浅表性、糜烂性胃炎。
刻下症见：胃脘胀满, 以左侧为主, 隐隐作痛, 每于纳食或饮水后, 出现胃胀不舒, 无反酸烧心。大便1日1次, 成形, 夜尿1~2次。
查体：舌淡红, 苔薄黄, 有裂纹, 脉沉滑。
诊断：为痞证, 寒热错杂证。
治疗方用：
清半夏15g, 黄连5g, 黄芩15g
干姜15g, 炙甘草15g, 大枣15g
党参15 g。
煎服法：14剂, 嘱患者尽量将药材切细, 水煎服, 去滓再煎, 日1剂, 分3次早、中、晚饭后半小时温服。
患者诉服药2剂后, 即胃脘胀满痊愈, 原来一用大力气即引起胃脘部疼痛, 现在这种情况消失, 自觉胃脘部舒适。
按语：
本案患者为63岁老年男性, 原为长途客运司机, 平素饮食不节, 且无定时,
每于纳食或饮水后, 出现胃胀不舒, 乃脾虚不能健运, 胃虚不能受纳且气结于中焦所致;
舌淡红, 苔薄黄说明体内有邪热, 寒热错杂, 脾气虚弱, 符合半夏泻心汤胃脘胀满, 呃逆的方证, 故用之以辛开苦降, 条畅中焦气机。但用一方, 七味药, 两剂即愈, 实可见经方其效如神。
医案二：胃脘部胀满5年，3剂即愈
初诊日期：2017年1月2日。女, 59岁。
主诉：胃脘部胀满5年。
现病史：患者5年前出现胃脘部胀满, 每日发作, 食后加重。
3年前出现烧心, 患者苦于症状, 就诊于我处。
刻下症：胃中烧心胀满, 食后加重, 胃脘部辘辘有声。无胃脘部疼痛, 纳可。
咽中有灰色稠痰易咳, 又怕冷又怕热, 口干, 晨起口苦, 不喜冷饮, 多汗。大便1日1次, 有时偏稀。夜尿1次。
查体：舌淡, 苔薄黄, 脉滑。诊断:痞满, 寒热错杂证。
治疗方用：
清半夏15g, 黄芩15g, 干姜15g
党参15g, 炙甘草15g, 黄连5g
大枣20g。
患者服药2~3剂胃脘部胀满、烧心已痊愈, 晨起口苦3剂即愈, 随访2月未发作。
按语：
本案患者痞满伴烧心、肠鸣、又怕冷又怕热, 喜热饮, 偶有便溏, 舌淡, 苔薄黄, 脉滑,
此为寒热症状见于一身, 既符合半夏泻心汤之病机, 也符合半夏泻心汤胃脘胀满, 肠鸣下利, 舌淡, 苔薄黄, 脉滑的方证, 故以半夏泻心汤治疗。
从两个病例中我们可以看出, 患者主诉都是胃脘部胀满不适, 且有寒热错杂之象, 如舌淡苔薄黄、既怕冷又怕热等,
何教授抓住这一主证, 审查病机, 选用半夏泻心汤治疗, 往往数剂即可治愈, 临床效果显著。
总结：
何教授认为临床应用半夏泻心汤有5点技巧。
1
重视方证辨证, 凡是见到胃脘胀满, 肠鸣下利, 呕吐或呃逆, 舌淡或红, 苔薄白或黄, 脉弦滑的患者,
不拘泥于西医的诊断, 均可使用, 其中以胃脘胀满兼见寒热错杂之象为必见症状。
2
中药剂量严格遵循经方比例即
清半夏:黄芩:干姜:人参:甘草:大枣:黄连
等于3∶3∶3∶3∶3∶3∶1
3
注重类方思想加减和古法加减, 可仿甘草泻心汤、生姜泻心汤之意加减。
4
通过经方叠用扩大临床治疗范围。临床上兼见其他症状可酌情合用旋覆代赭汤、小陷胸汤等其他经方。
5
注重煎服法, 强调去滓再煎, 大枣要擘开, 日三服。
何教授临床应用经方，注重遵循经方原方比例，类方思想加减和古法加减。往往在临床上能取得较好的效果。
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北京中医药大学王雪茜教授
中国中医科学院何庆勇教授
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