邪在少阳，小柴胡汤无效而温胆汤有效，辨证要点在哪？

邪在少阳，小柴胡汤无效而温胆汤有效，辨证要点在哪？

王某，女性，45岁，患者由家人扶持前来求医，坐即伏桌，精神疲倦。起病三天，寒热往来，头晕剧，不能起床，起则眩晕，胸闷、口淡、欲呕但未能呕出，不思欲食，脉弦滑而数。我诊为少阳病，用小柴胡汤2剂，服药后症如故，乃请教程老师，程师诊为痰热上扰，用温胆汤治愈。

处方：茯苓六钱，法半夏五钱，橘红一钱，炙甘草二钱，竹茹三钱，枳实钱半，生姜三片，大枣四枚。开药1剂。

复诊：寒热退，症状大减，服2剂愈。

编者按：温胆汤有理气化痰，和胃利胆的作用，其组方简单，即后世的二陈汤加上枳实、竹茹：半夏二两，橘皮三两，竹茹二两，枳实二枚（二两），炙甘草一两半，生姜五片，大枣一枚。

温胆汤最初见于南北朝名医姚僧坦所撰的《集验方》。其后被《备急千金要方·胆虚实》收录，云“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”，宜服此温胆汤。

南宋·陈无择的《三因极一病证方论》记载了1首温胆汤，但与前方相比减少生姜的用量，增加了茯苓和大枣两味药，主治为：“心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，或异象感惑，遂致心惊胆摄，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”其主治内容已从“胆寒”变为“心胆虚怯”，并明确提出其病变机制为“气郁生涎，涎与气搏”，即痰气交阻。现在临床常用的温胆汤即陈无择的《三因极一病证方论》记载的温胆汤。

对于温胆汤，汪昂《医方集解·和解之剂》从六经角度分析，颇有见地：“此足少阳、阳明药也。橘、半、生姜之辛温，以之导痰止呕，即以之温胆；枳实破滞；茯苓渗湿；甘草和中；竹茹开胃土之郁，清肺金之燥，凉肺金即所以平肝木也。如是则不寒不燥而胆常温矣。”

小柴胡汤寒温并用，攻补兼施，升降相因，外证得之，能和解少阳，疏散邪热；内证得之，能疏利三焦，调和枢机。

温胆汤主治心胆虚怯，但心胆虚怯的原因很多，温胆汤所治的是因湿热或痰热阻滞所机，扰乱心神所致的心胆虚怯，这个虚怯不是脏腑本身之虚，而是因为痰热或者湿热阻闭的关系。

后世也有人将小柴胡汤和温胆汤合并而成柴胡温胆汤，既能调和枢机，疏利三焦，又能清热化痰，开窍宁神。此外，还有蒿芩清胆汤，温胆汤是以湿邪偏盛，热为次要；蒿芩清胆汤则是湿热并重，湿重热也重。

此案虽是邪在少阳，但湿热弥漫三焦，故用小柴胡汤不效，而用温胆汤效如桴鼓也！