聚焦三级公立医院绩效考核 别误读了这些考核指标

国家卫生健康委医院管理研究所董四平 陈晔

　　2019年5月，三级公立医院绩效考核工作全面启动，引起公立医院高度关注。总体上看，本次绩效考核指标数量较多，一些医院对部分指标的设置存在一些困惑。笔者选择其中几项特殊考核指标进行初步解析。

门诊、出院人次数之比：不是越低越好
　　
　　门诊人次数与出院人次数之比是指标体系排序第一的指标，足可见其重要性。该指标的设立旨在调动三级公立医院参与分级诊疗的积极性和主动性，引导三级公立医院收治疑难复杂和危急重症患者，逐步下转常见病、多发病和疾病稳定期和恢复期患者。在推进分级诊疗制度建设过程中，监测该指标便于观察医院落实功能定位情况。理论上讲，该指标越低表明门诊人次下降，意味着基层首诊比例越高。

　　但必须警惕的是，单纯考核该指标存在很大的误区。有的医院可能为了降低该考核指标数值而诱导病情不严重的患者住院。有研究显示，医院每百门诊人次住院比率，可作为判断医院是否存在诱导需求及其诱导程度的敏感指标。因此，该项指标不是低优指标，而是适度指标。在绩效考核工作中，主管部门应该根据历史数据，在同类医院横向比较基础上测算该指标的一个合理范围。除了引导医院落实分级诊疗功能，该指标还可作为区域卫生规划核定床位以及医保支付的重要参考依据。

三级医院日间手术：并非多多益善
　　
　　日间手术可以为患者提供高质、高效、低成本的医疗服务，在减少住院费用、方便就诊等方面收到了积极的效果，符合医院、患者、医保多方的利益和医院科学发展观的要求，具备广阔的发展前景。加拿大、丹麦、西班牙等国日间手术占择期手术比例已达到80%~90%，而目前在我国日间手术占比仅为12.8%。本次绩效考核将日间手术占择期手术比例作为考核指标之一，旨在鼓励三级医院开展日间手术。这对于促进我国日间手术的发展、提高医疗服务效率具有促进作用，在一定时期内对于缓解看病难、手术难具有一定积极意义。

　　但从另一方面看，对于三级医院而言，日间手术占择期手术比例并非越高越好，这个比例应该是一个适度指标而非高优指标。对原国家卫生计生委与人力资源社会保障部发布的《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》（国卫医函〔2016〕306号）中公布的43个术式推荐目录进行统计，一、二、三、四级手术类别占比分别为9.3%、51.2%、20.9%和18.6%，一、二级手术占比达到60.5%。因此，长期来看三级医院手术能力的功能定位不应该在日间手术上。国家应该引导三级医院在发展日间手术成熟后，通过医联体等管理和技术手段，帮扶二级甚至一级医院开展日间手术，提升基层医院开展日间手术的能力。例如四川大学华西医院、德阳市人民医院等医院在做强日间手术的基础上，帮扶医联体医院积极发展日间手术，真正落实了三级医院的功能定位，符合日间手术发展的客观规律。

四级手术、微创手术：统一目录是关键
　　
　　手术量尤其是疑难复杂手术的数量与医院的规模，人员、设备、设施等综合诊疗技术能力、临床管理流程科学程度呈正相关。综合考核出院患者微创手术占比、四级手术占比对于发挥三级医院疑难重症的诊疗能力具有积极意义。

　　但在实际操作过程中，国家尚未发布全国统一的三、四级手术和微创手术目录，全国绝大多数省市也未发布相应目录。这就使得医院在数据统计和填报过程中存在很大困难。有的医院由于找不到相应目录，甚至自定目录进行统计和填报。虽然这两个指标是国家监测指标，但鉴于上述原因，全国范围内的结果数据根本不能进行监测比较，甚至同一省市内医院之间的数据也不能进行监测比较。这就使该两项指标失去了绩效考核的意义。因此，期待国家卫生行政部门尽快出台全国统一的三、四级手术和微创手术目录，使这两项指标考核指标具有实践意义。