合并基础疾病，耐受性差的老年人肾癌如何治疗
肾癌可以发生于任何年龄层的人群身上，但在老年人中更为常见。而老年人常常伴有肾功能不全等其他基础疾病，且耐受力较中青年人差，所以治疗的难度也更大。那么老年人肾癌应该如何治疗?在治疗时又该注意些什么？
早期肾癌——尽可能保留更多的肾功能
1、肾部分切除术（PN）
根治性肾切除术（RN）仍是局部肾癌的经典手术，但对有肾功能损害的老年人，这种手术方法可能会影响预后，所以对于那些孤立的、较小的肿瘤，建议优先选择肾部分切除术。
在一项回顾性研究中，学者选择了59944名接受手术治疗的肾癌患者，其中4587名患者年龄达到80岁，经过数据分析显示，与接受肾部分切除术治疗的老年人相比，接受根治性肾切除的老年患者总体死亡的可能性高1.21倍，死于肾癌的可能性高2.54倍[1]。所以建议选择手术治疗的老年人还是尽可能的保留肾单位。
另外，在手术方式的选择上，腹腔镜手术及达芬奇机器人手术是较好的选择，能有效地较少失血量、疼痛和住院时间，帮助体力较弱的老年人降低不适感。
2、消融治疗
消融治疗包括冷冻消融或射频消融，根据我国CSCO最新的肾癌诊疗指南，可以用于不适合手术的小肾癌患者。保留肾功能是消融治疗的重要优势。
有学者分析了一部分通过消融治疗和或手术治疗的T1NOMO肾癌患者，结果显示，消融治疗、肾部分切除术治疗、根治性肾切除术治疗的2年癌症特异性生存率分别为98％、99.3％、98％，并无明显差异。
但需要注意的是，又有另一项临床研究数据表明，消融治疗和肾部分切除术的远处转移率都比较低且无差异，但局部肿瘤进展率分别为8.5％和1.9％，消融治疗的效果终归不及手术[2]。
3、主动监测
对于体弱且肿瘤较小的老年人，活检后开始主动监测是一个合理的选择。有研究总结称，肾癌早期的老年患者常死于肾癌以外的其他原因，较为常见的是心血管疾病，主动监测是最无侵入性的策略，能减少诱发其他疾病。但若监测结果一旦发生进展，还是需要立即干预治疗。
晚期肾癌——注意毒副作用
1、靶向药物治疗
靶向治疗是晚期肾癌的一线治疗选择，同样也可用于治疗老年患者。在针对索拉非尼的临床三期试验中，索拉非尼组的中位无进展生存期为5.5个月，安慰剂组为2.8个月，效果明显。有学者对该试验数据进行了回顾性分析，检查了索拉非尼在老年（≥70岁）和青年患者（＜70岁）中的无危险性和有效性，结果表明老年组和青年组的中位无进展生存期和临床获益率并无太大差别，副作用发生的频率和严重程度也未见显著差异，老年组常见的不良反应是皮疹、脱皮、腹痛、脱发和厌食等，这些大多是1级和2级反应，在临床上通常是可控的[3]。
但需要注意的是，该研究发现，有10名青年患者和4名老年患者出现心脏缺血或梗塞等较为严重的不良反应，所以患有心脏病的老年人需谨慎使用抗血管生成的靶向药物。
2、免疫联合靶向治疗
在2021年中国临床肿瘤学会上，北京大学肿瘤医院的肾癌黑色素瘤内科副主任盛锡楠教授讲解了过去一年可能影响2021版CSCO肾癌诊疗指南的重大研究，其中值得关注的便是免疫联合靶向治疗，根据KEYNOTE-581中的CLEAR研究，仑伐替尼 + 帕博利珠单抗较舒尼替尼治疗降低疾病进展风险 61%，中位无进展生存期延长160％，达23.9个月[4]。虽然暂时还没有针对老年人应用免疫联合靶向治疗无危险性的研究，但两项临床试验收纳的都是全年龄段的患者，所以老年人若符合适应征，也可考虑免疫联合靶向治疗。
老年肾癌患者多同时患有心血管疾病或糖尿病等，所以需要医生严格把控、制定计划，避免药物发生相互作用增加毒性或降低治疗的效果。
[参考文献]
[1]Hellenthal NJ, Mansour AM, Hayn MH, Schwaab T. Renal cell carcinoma in octogenarians: nephron sparing surgery should remain the standard of care. J Urol. 2011;185(2):415–420.
[2]Choueiri TK, Schutz FAB, Hevelone ND, et al. Thermal ablation vs surgery for localized kidney cancer: a Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) database analysis. Urology. 2011;78(1):93–98.
[3] Eisen T, Oudard S, Szczylik C, et al. Sorafenib for older patients with renal cell carcinoma: subset analysis from a randomized trial. J Natl Cancer Inst. 2008;100(20):1454–1463.
[4]北京大学肿瘤医院