郭剑划应用经方治疗筋伤疾病经验

郭剑华主任中医师出生于中医世家，自幼在药香中长大，熟读经典，善用经方疗疾，专攻疑难杂症。特别是在近20余年对筋伤疾病的研究中，临证开方药味少而效高，每起沉疴。笔者师从郭师十余载，每见用经方治疗筋伤疾病而取效，简捷明快而深有启迪。现将临床验案举隅如下：

1、颈椎病

患者张某某、女、39岁、行政办公人员，因"反复颈项强痛伴头晕3年余，加重3天"于2009年10月28日来专家门诊就诊。患者3年前开始出现颈项强痛不适，伴轻微头晕及后枕部酸胀痛，每因久坐伏案劳累或受凉后上述症状加重，近半年来上述症状发作较频繁，并伴见双肩胛部酸胀痛，且头晕症状时轻时重，偶有头痛症状，3天前患者因受凉而致颈痛及头晕症状加重，并偶有头痛、出汗、恶风等症状，作颈椎CT检查示（骨科医院，2009-10-28，CT号：4855）：C3/4、C4/5椎间盘中偏左突出，颈椎退行性变。查体：一般情况可，颈项部肌肉较紧张，转动欠灵活，颈3-7椎棘突及棘间隙两侧缘均有不同程度压痛（+），尤以颈3-4、4-5椎棘突及棘间隙两侧压痛为明显，未引起明显放射痛，双侧肩胛骨内侧缘压痛，双侧肩胛岗上、下窝处压痛，双上肢无明显压痛，叩顶试验（+），旋颈试验（+），臂丛神经牵拉试验（-），舌淡红，苔薄白，脉浮紧。中医诊断：项痹（筋脉劳损、寒客筋脉、脑海失养证）；西医诊断：颈椎病（椎动脉型）。郭老师予以桂枝加葛根汤加减治疗，药用：葛根20g，白芍15g，桂枝10克、羌活12克、天麻10克、当归12克、甘草6g，生姜9g，大枣12枚。水煎取汁分3次服，每日1剂，并以药渣热敷颈部，5剂为1个疗程。

5天后患者复诊诉颈项强痛症状基本消失，仍感轻微头晕，余未诉不适，舌淡红，苔薄白，脉细涩。郭老师在上方的基础上去生姜、大枣，加狗脊12克、茯苓12克、党参15克、白术15克。水煎取汁分三次服，每日1剂，并以药渣热敷颈部。患者在服5剂后临床诸症消失。

按：椎动脉型颈椎病是由于各种机械性与动力性因素致使椎动脉遭受刺激或压迫，以致血管狭窄、折曲而造成椎—基底动脉供血不足所引起的眩晕、头痛、恶心、耳鸣、视物不清等一系列临床表现为主要症状的综合征，是骨伤科的常见病和多发病。椎—基底动脉供血不足的主要病理变化是椎动脉狭窄，内在因素有血管动力学异常、动脉硬化性改变等，外在因素包括椎间盘突出或退变、椎体失稳、椎体及钩突骨质增生，以及椎动脉周围的交感神经受到刺激引起椎动脉痉挛而出现眩晕、头痛等临床症状。

本例患者久坐伏案而致颈部劳损，加之受凉而发病，根据患者发病情况并结合临床症状及体征，郭老师采用桂枝加葛根汤加减治疗，一方面可以解肌祛风，另一方面可以疏经通络，解除经脉气血的凝滞。方中重用葛根，能升达阳明津液，滋津润燥，以缓解经脉的拘急，从而解除颈项强痛及头晕症状。现代药理学研究证实：葛根含有葛根黄酮苷，酮苷能缓解肌肉痉挛，扩张血管，降低血流阻力。桂枝加葛根汤有改善心血管功能，增强血液循环及扩张血管的作用。所以用桂枝加葛根汤治疗本病，并随诊加减，疗效满意。

2、腰肌劳损

患者姜某，男，46岁，公务员，因“腰部反复酸胀疼痛5年余”于2009年9月19日来专家门诊就诊。患者长期从事久坐伏案工作，且每因久坐劳累或久行久站后即感腰部酸胀疼痛，卧床休息后可缓解，但夜间久卧后又感疼痛加重，早晨起床活动后减轻，伴见神疲困倦、腿膝酸软、下半身畏冷，夜间多尿，性欲减弱，偶有耳鸣、头晕等症状。查体：腰部脊柱正常，腰部肌肉紧张，尤以右侧为甚，腰2-骶1椎棘突两侧均有不同程度压痛，局部叩击痛，无明显放射痛，直腿抬高试验阴性，舌淡苔薄白，脉沉缓。腰椎MRI检查可见腰椎间盘轻微变性，未见明显突出征象。中医诊断：腰痛（肾气不足、腰府失养）；西医诊断：腰肌劳损。予以金匮肾气丸加味以补肾壮阳，舒筋强腰。药用：熟地24g、山药2Og、山茱萸15g、茯苓15g、泽泻15g、丹皮15克、肉桂3克、炮附子3克、当归12g、怀牛膝12g、桑寄生12g、狗脊15g、炙甘草9g。水煎取汁分3次服，每日1剂，并以药渣热敷腰部。患者服药5剂，晨起时未觉腰痛；服药l5剂，症状和体征明显改善。效不更方，共服25剂，治疗过程中并嘱患者配合腰背部适宜功能锻炼，诸症消失。随访半年未复发。

按：腰肌劳损多为较长时间从事腰部固定于同一姿势(如久坐、久立、弯腰)的劳动，或长期体力负担过重，或因治疗不当，失治、误治所造成。本病属祖国医学“腰痛”范畴，中医对慢性腰痛早有认识。《内经》说：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《诸病源候论》曰：“肾主于腰，肾经虚损，风冷乘之，故腰痛也。”，“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛。”又如《杂病源流犀烛·腰脐病源流》说：“腰痛，精气虚而邪客病也……肾虚其本也……贵无失其宜而已。”故慢性腰痛与肾虚关系最为密切。腰肌劳损病程较长，反复发作，腰为肾府，病损日久，内动于肾，则出现肾虚证候，“肾虚”就是本病发病的根本。金匮肾气丸是以补肾阳为主而阴阳双补的方剂，肾为水火之脏、阴阳之宅，阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭。方中以熟地、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻濡润之品补肾阴以壮水之主；肉桂、附子辛润之品补肾阳（命门之火）而益火之源。桂、附的用量为地黄的1/8，正合《内经》“少火生气”之意，如用量过大则会造成”壮火食气”而不能达到预期的效果。命门真火既不可衰，亦不可亢。本方纳桂、附于滋阴药中，意不在补火，而在微微生火，即生肾气。郭老师在本方基础上加当归、怀牛膝、桑寄生、狗脊等药物，共达补益肝肾、强筋壮骨、活血通络的目的，临床随证加减治疗腰肌劳损疗效较佳。

3、急性腰扭伤

尤某某，男性，37岁，经商，因“扭伤致腰痛1天”于2009年7月25日来专家门诊就诊。患者诉因打网球时用力不慎扭伤而致腰部疼痛，尤以右侧腰骶部持续性剧痛为甚，行走困难，咳嗽时疼痛加重。查体：腰骶部肌肉紧张，尤以右侧为甚，右侧骶棘肌压痛及髂后上嵴处压痛，无明显放射痛，腰椎向右侧弯。直腿抬高试验（±），双下肢无压痛，舌苔薄白，质淡红，舌下有少许瘀点，脉弦涩。腰椎CR片检查示：未见明显骨折征象。中医诊断：腰部伤筋（筋脉受损，血淤气滞证）；西医诊断：急性腰扭伤。治则：活血止痛，舒筋通络。郭老师予以内服芍药甘草汤加味，处方：芍药30克、甘草10克、川断15克、当归15克、桃仁10克、红花10克、三七10克。水煎取汁分3次服，每日1剂。并配合针刺双手腰痛穴，采用泻法，留针的同时嘱患者主动活动腰部；患者经针刺治疗3天，内服中药6剂后临床症状消失。随访三月未复发。

按：急性腰扭伤好发于青壮年，多由弯腰提取重物用力过猛或弯腰转身突然闪扭，致使腰部肌肉强烈的收缩，而引起腰部肌肉和筋膜受到过度牵拉、扭转、甚至撕裂所致，属中医“伤筋”范畴。《景岳全书》云：“凡跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨，而血脉瘀滞也。”其病机为：筋脉损伤，血脉瘀滞，气机不通，不通则痛。芍药甘草汤是《伤寒论》方，本方原为误汗亡阳，阳复后之脚挛急症而设。郭老师临床常用本方加味治疗筋伤痛症，疗效满意。本病郭老师将芍药甘草汤加当归、川断以活血理气、缓急止痛，配桃仁、红花、三七以加强活血化瘀、舒筋通络之功，诸药合用达到活血通络，解痉止痛的目的。针刺腰痛穴，则可达到通调督脉经气，激发诸阳之气，调和气血、疏经通络、快速止痛的目的。

4、股外侧皮神经炎

向某某，女，52岁，行政办公人员，因“右大腿外侧麻木1年半，加重10余天”2009年3月13日来专家门诊就诊。患者1年半前无明显诱因出现右大腿外侧麻木，久站久行后尤为明显，但不影响活动，曾经推拿及穴位注射维生素类药物无明显缓解。10+天前患者因受寒而致上述症状加重，并伴见右大腿外侧刺痛，遇寒加重、得热则减。查体：右大腿皮色如常，扪之皮温正常，大腿外侧皮肤痛觉、温觉、触觉均稍有减弱，局部无明显压痛。舌淡红，苔薄白，脉细。中医诊断：右腿痹症（气虚血滞，营卫不和，络脉痹阻）；西医诊断：右股外侧皮神经炎。郭老师予以黄芪桂枝五物汤加减，药用：黄芪30g、桂枝10g、白芍20g、生姜15g、大枣5枚、桃仁12g、红花12g、鸡血藤15g、独活l5g、全虫10克（研末装胶囊吞服）。水煎取汁分3次服，每日1剂。服6剂后患者病情好转，麻木及刺痛减轻。继续在前方的基础上加当归15g、地龙12g、伸筋草12克，服用12剂后患者临床症状消失，随访半年未复发。

按：股外侧皮神经炎临床主要表现为大腿前外侧皮肤麻木、刺痛、板滞、蚁走感、发凉等感觉异常，行走或站立过久后加剧，检查该区域皮肤浅感觉减退或消失，其发生与外伤、受压、受寒等原因引起局部血液循环不良，神经缺血缺氧有关。中医学认为，股外侧皮神经炎属“皮痹”、“血痹”、“寒痹”范畴，多因正气内虚、风寒湿邪乘虚外袭，久则血行不畅，阳气闭阻，经络损伤，肌肤失养而发病。

黄芪桂枝五物汤来源于《金匮要略》，是由桂枝汤去甘草倍生姜加黄芪组成，具有益气温经、和血通痹的功效，是治疗血痹的常用方剂。方中黄芪为君，甘温益气，补在表之卫气；桂枝散风寒而温经通痹，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经；桂枝得黄芪益气而振奋卫阳；黄芪得桂枝，固表而不致留邪。芍药养血和营而通血痹，与桂枝合用，调营卫而和表里，两药为臣。生姜辛温，疏散风邪，以助桂枝之力；大枣甘温，养血益气，以资黄芪、芍药之功；与生姜为伍，又能和营卫，调诸药，以为佐使。方药五味，配伍精当，共奏益气温经，和血通痹之效。郭老师根据临床症状并结合自己经验，加桃仁、红花以活血通络；加当归、鸡血藤以养血通络；加全虫、地龙以搜风通络止痛。多年来，郭老师根据自己的临床床经验认为，对于皮神经炎、末梢神经炎、中风后遗症等见有肢体麻木、疼痛，属气虚血滞、营卫不和、络脉瘀阻者，均可采用黄芪桂枝五物汤加减用之。

5、肩关节周围炎

朱某，女，52岁，退休工人。因“右肩部疼痛伴活动受限1月余”于2009年4月11日来专家门诊就诊。患者平时体弱，不喜锻炼，1月前因受凉后出现右肩部疼痛，尤以夜间为甚，右上肢活动受限，遇寒加重，痛甚时有前臂及手指麻木沉重感，常需家人协助穿衣梳头。查体：右肩部未见明显肿胀，右肩前、外侧压痛明显，右肩活动度：上举110度、外展80度、后伸15度、内收20度、右手后背触及腰3-4椎。脉细缓无力，舌质淡，苔薄白微腻。CR片：右肩部未见异常。中医诊断：肩痹（气血不足，寒客经脉，筋脉痹阻证）；西医诊断右肩关节周围炎。治疗给予当归四逆汤加减内服，药用：当归15克、白芍15克、桂枝10克、细辛3克、羌活10克、通草6克、桑枝20克、葛根15克、党参15克、白术15克、大枣10克、甘草10克，水煎取汁分3次服，每日1剂。并嘱患者早晚做肩关节功能锻炼操10~15分钟。

患者服药6剂后右肩关节疼痛明显减轻，活动明显改善。守上方加熟地15克、川芎10克，服用12剂后临床诸症消失，随访半年未复发。

按：肩关节周围炎简称肩周炎，是由于肩周的肌肉、肌腱、韧带、滑囊和关节囊等软组织发生慢性无菌性炎症，导致关节内外粘连，阻碍肩关节活动所致，又称为粘连性肩关节炎。中医学认为随着年龄的增长，人体经络阳气逐渐不足，气血日趋衰少复感受风寒湿等外邪侵袭而至虚实夹杂之“肩痹症”，又称“五十肩” 、“肩凝症”。《内经》云“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩卷，缩卷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止，因重中于寒，则痛久矣”。在治则上当以“寒则温之”。郭老师采用当归四逆汤加减治疗本病，意在温经散寒，养血通脉。

当归四逆汤本是为厥阴伤寒，风寒中于血脉，手足厥寒，脉细欲绝之证而设。但郭老师认为凡属气血亏虚、寒客经脉为患的疾病，只要把握病机，随症加减，均可采用本方治疗，可收到异病同治、药到病除的疗效。本方以桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成。方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，为君药；细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血，共为臣药；通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草，益气健脾养血，共为佐药。重用大枣，既合归、芍以补营血，又防桂枝、细辛燥烈太过，伤及阴血；甘草兼调药性而为使药。本方的配伍特点是温阳与散寒并用，养血与通脉兼施，温而不燥，补而不滞。郭老师强调在内服中药煎剂的同时，还必须加强患病肩关节的主动功能锻炼，一定要做到循序渐进、持之以恒、坚持不懈地进行功能锻炼，这样可以有效的改善和促进肩关节功能的恢复。

上述病例均是临床常见的筋伤疾病，郭老师用经方而获治愈，其疗程短且疗效佳，经方所以有这样的奇效，郭老师认为有以下特点：

1、辩证施治、方证结合：中医治病的精髓就是注重辩证施治，辨证施治是必须遵循的准则，同时还应注重理法方药的统一，这是临床治病取得疗效的关键。《伤寒论》、《金匮要略》以辨证施治而著称，方与证结合相对紧密，临床有什么证则用什么方，所用之方确能解决病证，随手拈来立竿见影。

2、组方严谨、用药精练：经方组方严谨、用药精练、配伍有度，所选药物针对性很强，互相配伍相辅相成，相得益彰，疗效俱佳。

3、因症施药、剂量适度：经方对剂量的要求十分严格，有的临床辩证立法处方均正确，但因药物剂量不对或比例失调而不能获效；有的方剂虽由同样药物组成，但因药量不同而功效、主治迥异。因此药量比例适度也是提高疗效的关键。

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