【专题论坛】胃肠肿瘤膜解剖手术的整体观
引用本文：郗欢，厉琳杰，孙凌宇. 胃肠肿瘤膜解剖手术的整体观[J]. 中华胃肠外科杂志,2021,24(7):560⁃566. DOI:10.3760/cma.j.cn.441530⁃20210413⁃00161.
作者：郗欢，厉琳杰，孙凌宇
作者单位：哈尔滨医科大学附属第四医院肿瘤外科
摘要
肠系膜是一个连续的整体，消化道肿瘤手术是肠系膜的切除过程。本文试图将消化道胚胎发生过程中各种融合筋膜的形成过程简单化，并以整体观念理解融合筋膜的延续性，有助于初学者在手术中逆向解离融合筋膜，保持正确的手术层面，达到完整肠系膜切除的目的。
膜解剖的争论方兴未艾，系膜解剖（mesenteric anatomy）、筋膜解剖（fascial anatomy）以及膜解剖（membrane anatomy）等学说从不同角度揭示了膜的结构和功能[1-4]。筋膜解剖着眼于层面和间隙对手术的指导意义，属于“术”的范畴；而膜解剖理论既强调筋膜间隙两侧的结构（系膜与系膜床），又揭示了其中的功能（第五转移），属于“道”[5]。将腹腔融合筋膜理论化繁为简，以整体观念理解融合筋膜的结构及连续性，可以上下贯通，举一反三，降低难度，使初学者尽快做到心中有“膜”，刀下有“膜”，游刃有余地进行膜解剖手术，达到“以术载道，以道驭术”的境界。
1．后腹膜是连续的
腹膜（peritoneum）是人体内面积最大的浆膜。壁腹膜（parietal peritoneum）来源于体壁中胚层，衬于腹、盆腔壁的表面；脏腹膜（visceral peritoneum）来源于脏壁中胚层，由壁腹膜折返并覆盖于腹、盆腔脏器表面，脏腹膜构成内脏器官的浆膜层（serous layer）。脏腹膜与壁腹膜互相移行，构成腹膜腔（peritoneal cavity）[6]。惯用语“后腹膜”一词应结合上下文的语境，区分是指腹后壁的腹膜（posterior parietal peritoneum）还是腹膜后间隙（retroperitoneal space），本文默认为前者。从胚胎第5周的示意图可以看出，后腹膜是一个连续的整体，见图1[2]。
2．与后腹膜伴随的腹膜下筋膜是连续的：
腹膜是由间皮细胞组成的单层上皮，是真正的“膜”（membrane）。筋膜（fascia）是增厚的疏松结缔组织，没有上皮细胞排列，不是真正的“膜”[2]。腹膜下方必然伴随着腹膜下筋膜，故而腹膜下筋膜也是连续的，两者之间由疏松结缔组织构成小间隙，见图1[2]。著名的Gerota筋膜在不同的器官表面有各自命名，如：肾前筋膜、输尿管前筋膜、腹下神经前筋膜等，应以整体观念看待此筋膜，在手术中进入正确的间隙后保持膜平面，即可保护其深面的神经、生殖血管和输尿管。
3．肠系膜是连续的：
肠系膜（mesentery）是后腹膜和腹膜下筋膜从腹后壁延续并覆盖肠管及系膜脂肪表面形成的“Ω”状结构。肠系膜的“中间层”是脂肪组织，是血管、淋巴管和神经到达肠管的通道，见图1。肠系膜是连续的，是支持所有腹部消化器官胚胎发育的器官，在出生后，它维持所有腹部消化器官的系统连续性，见图2。肠系膜有5层结构，腹膜-腹膜下筋膜-脂肪-腹膜下筋膜-腹膜。肠系膜与后腹膜，或肠系膜与肠系膜两两相贴，均是这5层结构的叠加和融合。
4．融合筋膜是连续的：
肠旋转结束时后腹膜与肠系膜的浆膜失去流动性，最终融合成一片结缔组织，就是著名的Toldt筋膜（Toldt fascia）[8]。因为后腹膜与肠系膜均是连续的，所以Toldt筋膜基本上也是连续的。此外，Toldt筋膜与其他融合筋膜也是相延续的，详见后述。
5．腹膜反折（peritoneal reflection）是连续的：
传统解剖学中，中上段直肠前面覆盖的腹膜向前反折，在男性附着于膀胱，形成了直肠膀胱陷凹（rectovesical pouch）；在女性附于阴道后穹隆，形成直肠子宫陷凹（recto-uterine pouch，亦称Douglas窝）[9]。Coffey等[1]的腹膜反折定义则是桥接成人肠系膜或肠管表面与腹壁的间皮。腹膜反折可以理解为融合筋膜的边界，融合筋膜是连续的，所以腹膜反折也是连续的。Coffey定义的腹膜反折范围大于传统意义上的“Toldt白线”，是结肠手术外侧入路的切入点，包括回盲部腹膜反折、右侧腹膜反折、肝曲腹膜反折、脾曲结肠反折和左结肠腹膜反折、左右直肠旁反折和道格拉斯窝处的前反折。龚建平[10]提出了“膜桥”的概念，不论外侧入路还是中间入路，甚至是头侧入路，切开膜桥浆膜都可以进入恰当间隙并扩大平面。“膜桥”比“腹膜反折”的范畴更广。
胚胎发育时期发生“胃旋转”和“肠旋转”，原本位于单一平面的肠系膜发生了“旋转”，与后腹膜发生一连串的“碰撞”和“融合”，形成了复杂的三维构造[2]。胚胎发生学有助于理解消化道胚胎发生过程中各种融合筋膜的形成过程，以整体观念理解融合筋膜的延续性，有助于在手术中逆向解离融合筋膜并保持正确的解剖层面。
1．大小网膜与网膜囊的构造
胃通过背侧系膜和腹侧系膜分别与腹腔后壁和前壁连接。胚胎第6周，胃沿长轴顺时针90°旋转（头侧向尾侧观），胃由初始的垂直方位变成由左上至右下的斜位。胃腹侧系膜向右向头侧翻起并形成小网膜（lesser omentum）。十二指肠腹侧系膜与小网膜右侧缘毗邻，包裹着门静脉、肝固有动脉和胆总管。胃背侧系膜向左向尾侧突出及旋转，膨胀的胃背侧系膜形成大网膜（greater omentum）。大网膜由胃大弯发出，与横结肠附着、延伸、折返，继续包绕胰腺（胰前、胰后），构成网膜囊（omental bursa）。中肠270°旋转结束后，横结肠系膜左侧部分与大网膜接触面的腹膜变性形成融合筋膜，这里的大网膜称为“横结肠系膜前叶”，真正的横结肠系膜称为“横结肠系膜后叶”，外科学意义上的横结肠系膜是包括前后叶在内的双层肠系膜，融合筋膜两侧均存在可剥离层[11]。
临床上，清扫No.14v淋巴结时，于胰腺下缘切开横结肠系膜前叶之后，会明显感觉到一层光滑的融合筋膜，突破这层膜后才能显露肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）。横结肠系膜右侧份与十二指肠水平部及胰头表面的腹膜融合，构成Fredet筋膜[12]。网膜囊前壁由胃结肠韧带后叶、胃脾韧带后叶、胃后壁的浆膜和小网膜后叶的腹膜所构成；后壁由左侧横结肠系膜前叶、胰体尾部前被膜和胰腺上缘的后腹膜构成，见图3A；左界为脾门，右界为右侧横结肠系膜前叶到大网膜的折返线，大致位于沿着结肠中动静脉的位置，见图3B，故由横结肠左侧游离大网膜比较容易进入网膜囊。图3C显示切开大网膜进入网膜囊的场景，可以清晰显示网膜囊的前壁、后壁及左侧界，无论是胃癌根治手术、还是左半结肠切除头侧入路，均涉及该部分的解剖关系。
不同肿瘤不同分期，大网膜离断方式不同：以胃癌根治术为例，进展期胃癌需从大网膜与横结肠附着处切开（图3A箭头a所示）切除全部大网膜，早期胃癌于网膜弓外3cm处（图3A箭头b所示）切断并保留部分大网膜，良性疾病行胃大部分切除于网膜弓内游离（图3A箭头c所示）以保留大网膜；以结肠癌根治术头侧入路为例，早期癌可以保留大网膜（图3A箭头a所示），回盲部、升结肠或降结肠的进展期癌是在网膜弓外离断大网膜（图3A箭头b所示），肝曲或脾曲进展期癌则是在网膜弓内离断大网膜（图3A箭头c所示）。
日本胃癌学界对于胃癌根治手术是否行网膜囊切除，在争议中不断前行。理想的完全胃系膜切除应切除全部网膜囊，意味着连同胃背侧系膜内的胰腺和脾一并切除，当然这是不可能完成的手术，见图4A；为了保留胰腺，派生出可及的完全胃系膜切除（Bursectomy）、系统性胃系膜切除、以及最小限度的胃系膜切除等各种手术方式[13]。传统的Bursectomy术式为了最大限度地切除胃系膜，需切除 横 结 肠 系 膜 前 叶 和 胰 腺 包 膜，见 图4B，但JCOG1001研究否定了该术式能带来远期生存获益[14]。日本胃癌治疗指南第5版[15]不再推荐切除横结肠系膜前叶和胰腺包膜，仅需行系统性胃系膜切除，见图4C。胃大弯的区域淋巴结仅沿胃网膜血管分布，对于早期癌可以保留大网膜，即最小限度的胃系膜切除，见图4D。
2.胰后融合筋膜与胰前融合筋膜
胃旋转的同时，十二指肠环发育、转至右侧形成C形。十二指肠背侧系膜内发生的背胰延伸到胃背侧系膜内，胃腹侧系膜内发生的腹胰向背侧旋转，移动至背胰后下方形成钩突，腹胰与背胰融合。包绕十二指肠与胰头的十二指肠背侧系膜与后腹膜融合为胰后Treitz筋膜（Treitz fascia）。胃背侧系膜与后腹膜发生融合，形成胰后Toldt筋膜。后腹膜侧的Gerota筋膜折回，与肠系膜一侧的腹膜下筋膜相连续（左右均是如此）[16]；见图5。胃癌胰腺上缘的清扫，仅清扫相应站别的淋巴结是不够的，还要把握游离层次。篠原尚认为，在胰后Toldt筋膜的两侧均存在由疏松性结缔组织构成的层，从内侧容易进入胰后Toldt筋膜的深层（below层），从外侧容易进入胰后Toldt筋膜的浅层（above层），见图5。他推荐在深层剥离，但不需要计较哪一层是正确的，重要的是不切入含有淋巴结的脂肪中[17]。笔者认为，胰腺上缘若沿脾动脉游离容易走在浅层，沿脾静脉表面游离容易进入深层，而且不容易遗留淋巴结，即“Ω”形游离，见图6。
由于中肠的旋转，横结肠系膜固定于胰体的下缘，横结肠系膜与胰十二指肠腹侧系膜之间形成胰前Fredet筋膜。Fredet筋膜为比较疏松的组织，后方是胰腺脏层筋膜，向下与右Toldt筋膜相接续，内界是SMV和Henle干[12]，见图7。胰头十二指肠切除时，Fredet筋膜应留于胰头侧一并切除；胃癌根治手术时，清扫No.6淋巴结（胃网膜右系膜游离）的同时，于胰头表面切除Fredet筋膜；右半结肠癌根治术时，应完整切除升结肠系膜的前后两叶，根据具体情况决定Fredet筋膜与右Toldt筋膜是一并切除抑或一并保留。实际手术中，患者具体条件不一、术者经验有别，不一定能准确辨认Fredet筋膜，但应明确入刀方向，有切除或者保留该筋膜的意识。
3．Toldt筋膜
中肠以肠系膜上动脉为轴逆时针270°旋转（腹侧向背侧观），结肠系膜倒伏并与后腹膜融合形成Toldt筋膜。如前所述后腹膜是连续的，那么Toldt筋膜也基本上是连续的，仅在原肠肠系膜之“信封”基底部缺失，在腹膜反折处中断。尾侧在髂外动脉附近结束，头侧与胰腺后方的融合筋膜相延续[2，19]。笔者认为，Toldt筋膜的边界应限定在胚胎时期后腹膜有浆膜覆盖的区域，也就是指以后腹膜为“系膜床”，而“系膜”可以是结肠系膜，也可以是胰腺的系膜，故胰后的融合筋膜可以理解为广义的Toldt筋膜。胰后的融合筋膜与结肠背侧的Toldt筋膜互相延续，所以右半结肠手术尾侧入路游离容易进入胰头和十二指肠后方，左半结肠中间入路向头侧游离，亦容易进入胰体尾和脾的深方，就是这个道理，此时应及时进行“膜平面的修正”，以进入到横结肠后间隙。有些学者行胰头十二指肠切除或者胃癌根治手术时，首先游离结肠肝曲以便从容地进行Kocher切口，也是为了显露Toldt筋膜，探查或者清扫No.13和No.16淋巴结。从理论上讲，如果我们沿着Toldt筋膜进行解剖，整个腹部器官都可以被复原为原肠的形态。
中肠旋转与后腹膜贴合形成融合筋膜，失去小肠系膜一样的扇形肠系膜形态。结肠手术的游离过程可以理解为旋转与融合的逆向工程，结肠手术的本质是将肠管解螺旋恢复到胚胎时期的形态，其中的关键是Toldt筋膜的游离。Toldt筋膜与Toldt间隙这两个词经常被混用，笔者认为，Toldt筋膜是脏腹膜与后腹膜形成的融合筋膜，所以称之为Toldt融合筋膜（Toldt fusion fascia）更为恰当。Coffey等[1]认为，在Toldt筋膜浅面和深面分别有系膜-融合筋膜平面（mesofascial interface）和 融 合 筋 膜 后 平 面（retrofascial interface），相当于篠原尚描述的above层和below层[2]。见图8。
Coffey等[1]认为，在系膜融合筋膜平面游离可以避免输尿管和血管的损伤。篠原尚和春田周宇介[20]认为，在below层游离更加容易，也可以使切除标本达到“肠系膜化”，所谓“肠系膜化”就是将融合筋膜放在标本切除侧。Liang等[19]认为，外科手术平面应该在Toldt筋膜的内部，在其前方及后方平面分离通常不会成功。笔者反复研究Liang的手术视频，认为他并非在在Toldt筋膜的内部游离，而是进入到了above层。黄昊和王自强[21]认为，在Toldt筋膜未受到侵犯的情况下，宜在Toldt筋膜前方即系膜融合筋膜平面进行分离；如果在Toldt筋膜后方分离，则容易错误地进入到肾脂肪囊内部及胰腺后方。笔者体会是，在系膜-融合筋膜平面进行分离容易造成结肠系膜破损、脂肪组织外漏和出血，应结合肿瘤的分期及术者的习惯和技术水平具体决定，进入到正确的平面后需“保持膜平面”。如果是T4分期以上的结肠癌，应在融合筋膜后平面（T4a）分离，甚至在肾前筋膜后方游离以切除肾脂肪囊（T4b），此时涉及“膜平面的跃迁”。
由图9可以看出，结肠后方的Toldt筋膜与胰后Treitz筋膜、胰后Toldt筋膜、胰前Fredet筋膜相延续，同样，Fredet筋膜、大网膜与横结肠系膜的融合筋膜、大网膜与十二指肠系膜的融合筋膜也是相互延续的。这些融合筋膜的两侧均存在可剥离层，各种头侧入路与尾侧入路、外侧入路与中央入路会师时出现的“错层”现象，就是在这些融合筋膜的两侧进行游离造成的。以整体观念理解这些主要的融合筋膜，进入正确游离层面要“保持膜平面”，遇到错层时及时进行“膜的修正”，方不至于进入迷途。
在相当长的时间内，肿瘤外遵循着Moynihan勋爵的名言：“恶性肿瘤的外科手术不仅是器官的外科手术，而是淋巴系统的解剖”。直到Heald和Hohenberger分别提出了全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）和 完 整 结 肠 系 膜 切 除（complete mesocolic excision，CME）的概念。新的数据表明，肠系膜切除术的益处可能超越单纯的淋巴结清扫，并与肿瘤沉积的切除有关。故而Bunni等[22]将Moynihan勋爵的名言修正为“腹部消化器官恶性肿瘤的切除手术不仅是器官本身的手术，也是肠系膜的手术”。Coffey等[1]建议，对以往的外科术式命名加以修正，比如：右结肠系膜切除术（right mesocolectomy，RMC）、左结肠系膜切除术（left mesocolectomy，LMC）、乙状结肠系膜切除术（mesosigmoidectomy，MSE）等。
同样，在胃癌领域日本学者们提出了胃系膜切除（mesogastric excision，MGE）的概念[13]。胃癌淋巴结多以血管（动脉）命名，根据主要血管在胃背侧或者腹侧系膜的分布及走行来判断，No.1、No.2、No.3a、No.4、No.7~11在胃背侧系膜中，No.3b和No.5在胃腹侧系膜，No.6、No.12~14包含在十二指肠系膜中[23]。胃相应系膜的切除，包含了该区域的淋巴清扫。我国龚建平[24]提出胃背侧系膜近侧段（proximal segment of the dorsal mesogastrium，PSDM）模 型，PSDM位于脾脏、胰腺的近胃侧，以胃十二指肠动脉、肝动脉、脾动脉主干及其分支前面为界，它包括胃网膜右系膜、胃右系膜、胃网膜左系膜、胃左系膜、胃短系膜、胃后系膜共6个系膜；PSDM的6个系膜可以分离，其表面不是筋膜，而是浆膜，其内有相应的血管和淋巴管。其团队根据PSDM模型提出了胃癌D2+完整胃系膜切除手术，并验证了近期疗效和安全性优于传统D2手术[25]。笔者反复揣摩发现，日本MGE模型与龚建平PSDM模型在胰腺上缘的系膜切除（淋巴清扫）异曲同工，都要求小弯侧胃系膜保持完整和光整。在胃网膜右系膜游离（幽门下区清扫）时，PSDM解离胃系膜与横结肠系膜更为彻底，需彻底显露胰头然后完整切除胃网膜右系膜及Fredet筋膜。两者最大的区别在于胃网膜左系膜，日本学者在胰尾表面游离、切断胃网膜左血管达到清扫No.4sb的目的；而PSDM模型要在脾下极右侧、胰尾下缘及背侧、横结肠系膜表面这一立体空间游离胃网膜左系膜，见图10。笔者将MGE模型简单修改后发现，其与PSDM模型极其相似，见图11。
各种膜解剖理论从不同角度认识膜解剖，必将不断互相融合，不断揭示解剖学真谛，并不断付诸于膜解剖手术的实践当中。
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