腰椎重要节段血管解剖文献回顾
KEYPOINT
1. 腰椎节段静脉变异较多，很少成对排列，位置不恒定，总体上左侧静脉出现率远高于右侧（66:20），并且回流血液也往往通过左侧节段静脉注入下腔静脉；
2. 约30％的动脉分支会在垂直方向上跨过椎间盘，这些血管分支主要分布在椎体侧面后三分之一，另有约3％的动脉分支会在椎体侧面中三分之一跨过椎间盘；
3. 神经丛分支（PxB）最常起源于腰椎节段动脉主干，经常出现在L3和L4水平，相对于其他分支更为发达，进一步研究发现其是股神经的主要血供来源，因此腰3-4水平的脊柱手术应该极为小心，避免主要血管的损伤，否者术后容易出现股四头肌功能障碍。
在腰椎手术中，关节突关节上方，打开椎管以后的静脉丛，会有明显的出血。随着止血材料，双极电凝等的应用，止血变得相对容易，但单纯的依靠止血工具，而不去详细熟悉解剖结构，很难将出血控制在较低的水平，有些节段动脉对神经有一定的支持营养作用，损伤后同样会导致功能障碍，深入的了解这些血管走行可以帮助你更准确的止血及避免并发症。
众所周知，腰椎节段动脉（3-4对）从腹主动脉发出，分段沿椎体侧壁对称排列，主要供应腰椎、椎旁肌和腹后壁的肌肉，静脉同动脉伴行，也遵循相应的规律。但是这篇文章的作者通过尸体解剖，认为这种观点并不完全正确。其研究证实了腰椎节段动脉成对排列，很少缺席，最常见的是三对腰动脉（86％），常见的变异有骶骨中动脉与第四腰动脉形成三叉分支，这种变异往往伴随腰动脉的位置较正常水平偏低，如下图所示。
但腰椎节段静脉却变异较多，很少成对排列，位置不恒定，总体上左侧静脉出现率远高于右侧（66:20），并且回流血液也往往通过左侧节段静脉注入下腔静脉，作者根据解剖所见绘制出的静脉示意图如下。
这意味着在侧前方手术中，常规应该见到节段动脉，但节段静脉经常缺如且位置不恒定，尤其是右侧。
腰椎节段动脉主干一般成对分布，从腹主动脉发出后沿着椎体外侧壁走行，在椎间孔前外侧分为前、后2个终支，腰动脉前支于相应的横突下缘、横突间韧带的腹侧走行，从腹横肌腱膜后在腹横肌与腹内斜肌之间穿出，供应腹后外侧壁组织。在相应横突中段与上位腰神经前支形成交叉。
腰动脉后支在发出之始，于椎间孔前缘向椎管内发出一较细的椎间孔前支，供养硬膜前方、椎体后方的区域。在相同位置，后支主干向外下发出进入腰丛神经干的营养支，其主干继续后行，在椎间孔外口与紧贴出口神经前支的外侧交叉。椎间孔后支在椎间孔后缘向椎管内发出，在椎间孔处与前支一起紧夹神经，其管径较椎间孔前支更细，供应硬膜后方椎板及黄韧带前方的诸结构。
可以看到，节段动脉分支密集分布在横突下方和椎间孔区域，一般是不会跨过椎间盘的，这是对腰椎节段动脉分支的一般描述，但事实上除了动脉主干走行相对位置恒定，其分支血管走行变异也较多，本文通过解剖分析这些变异分支与椎间盘的解剖关系，作者提出，总体而言，约30％的动脉分支会在垂直方向上跨过椎间盘，这些血管分支主要分布在椎体侧面后三分之一，另有约3％的动脉分支会在椎体侧面中三分之一跨过椎间盘。
如下图所示。
这些分支中，最常见到的跨过椎间盘的分支是腰动脉后支供应神经和脊髓的分支（图中BSNP），占比达到20.5％，一般位于椎体后三分之一；从椎体侧面中部跨过椎间盘的占比仅3％，主要为腰动脉前支（肌支），所以在侧方腰椎手术中，在椎体的侧方表面中三分之一很少见得到纵行动脉，即使见到，因为是肌肉分支，也可以考虑结扎。
这篇文章的作者主要研究的是腰椎节段动脉后支，其观察到的后支的主要分支包括神经根分支（Rb）,脊神经分支（SNB），神经丛分支（PxB），神经根分支最常见于腰1水平（图中Rb），沿着椎弓根内侧壁进入临近的神经根的外侧营养神经，其也是圆椎水平脊髓的血供来源之一。
脊神经分支（图中SNB）最常起源于腰椎节段背侧支的分支，多在腰2及腰3水平观察到，供应临近节段的脊髓。
神经丛分支（PxB）最常起源于腰椎节段动脉主干，经常出现在L3和L4水平，相对于其他分支更为发达，进一步研究发现其是股神经的主要血供来源，因此腰3-4水平的脊柱手术应该极为小心，避免主要血管的损伤，否者术后容易出现股四头肌功能障碍。
腰椎节段动脉解剖相对复杂，变异较多，术中在椎间孔区域的操作应该极为谨慎，尤其是高位腰椎区域一些血管分支是重要神经的主要血供来源，损伤可能导致相关的神经功能障碍。
1.Beveridge Tyler S,Power Adam,Johnson Marjorie et al. The lumbar arteries and veins: Quantification of variable anatomical positioning with application to retroperitoneal surgery.[J] .Clin Anat, 2015, 28: 649-60.
2. Nojiri Hidetoshi,Miyagawa Kei,Banno Sammy et al. Lumbar artery branches coursing vertically over the intervertebral discs of the lower lumbar spine: an anatomic study.[J] .Eur Spine J, 2016, 25: 4195-4198.
3. Tatara Yasunori,Nasu Hisayo,Tsutsumi Masahiro et al. Origins, Courses, and Distributions of the Lumbar Arterial Branches in Relation to the Spinal Nerves: An Anatomical Study.[J] .Spine (Phila Pa 1976), 2019, 44: E808-E814.
审稿：王庆德
供稿：王仲伟
编辑：张振辉