从BLOOD杂志病例，讨论肾性贫血的两个治疗要点
贫血是慢性肾脏病最常见的并发症之一，贫血将降低患者生活质量，增加心血管疾病及死亡风险。随着肾功能减退，贫血的发生率逐渐升高，贫血的程度逐步加重1。促红细胞生成素（EPO）的相对或绝对不足和铁缺乏是肾性贫血的主要原因2。接下来的文章中，我们将用近期发表在BLOOD杂志上的病例来学习肾性贫血的治疗。
一
患者病史3
患者男，73岁，既往有高血压肾病和心力衰竭史（HF），主诉气促和疲劳。每日用药：赖诺普利40mg、琥珀酸美托洛尔50mg、速尿80mg。未接受促红细胞生成剂（ESAs）或铁剂治疗，按需调整利尿剂剂量。
体格检查：血压138/64mmHg，肺底湿罗音，心脏收缩期轻度杂音和双下肢水肿。
实验室检查：电解质正常，血清肌酐2.9mg/dL，eGFR 23mL/min，血红蛋白（Hb）10.8g/dL，红细胞指数正常，血清铁蛋白（SF）118ng/mL，转铁蛋白饱和度（TSAT）16%，网织红细胞1.1%。
速尿剂量上调至上午80mg，下午40mg，症状改善，血清肌酐和电解质稳定。
二
评估和治疗
患者的主诉可能是由于慢性肾脏病（CKD）和HF，但也需要考虑贫血因素。当然，首要任务是评估患者目前的心衰容量状态，并通过调整治疗方案来改善。
在本例患者中，利尿剂剂量上调后，症状仅部分改善，进一步的治疗取决于患者的心衰严重程度和残留症状，同时还要考虑贫血的影响3。
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患者的症状是否与贫血相关？
贫血是HF常见的并发症，可与CKD无关。本例患者的某些症状可能与贫血有关。对于此例患者来说，Hb 10.8g/dL并不算很低，且大多数Hb水平处于此范围的患者无症状。然而，患者出现的症状与与Hb浓度之间的关系尚不明确3。
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患者是否需要治疗贫血？
1.
ESAs治疗3
ESAs是临床常见的治疗贫血的方法之一，但分析本例患者的情况，不推荐使用ESAs治疗。美国食品药品监督管理局（FDA）处方药说明书（标签）不建议在Hb>10g/dL时启动ESAs治疗。此外，FDA暂无在HF中使用ESAs的指示3。
ESAs治疗指征1：
非透析慢性肾脏病（ND-CKD）患者：应在Hb＜10g/dL 时启动ESAs 治疗。
腹膜透析慢性肾脏病（PD-CKD）和血液透析慢性肾脏病（HD-CKD） 患者：由于透析患者Hb 下降速度比非透析患者快，为避免其Hb 低于9 g/dL，应在Hb＜10 g/dL即启动ESAs治疗。
2.
铁剂治疗3
本例患者的贫血可能是由多种因素导致，包括EPO相对缺乏、炎症、血液稀释及其他因素的影响。患者实验室检查提示铁缺乏，基于实验室检查结果和HF的存在提示患者可以进行静脉补铁。
临床上常用SF作为铁储存状态指标，TSAT作为铁利用状态指标。需注意的是，SF与TSAT的特异性差，其检验结果受炎症、营养不良等多种因素影响，因此对其检验结果一定要正确判读，必要时辅以血清高敏C反应蛋白（hsCRP）及营养不良指标检验来综合判断1。有条件的还可以进行低色素红细胞百分比（%HYPO，正常值＜6%）及网织红细胞血红蛋白含量（CHr，正常值为＞29pg/cell）检验，来作为铁利用状态的评价指标1。
铁剂的治疗指征1：
对ND-CKD贫血患者，TSAT≤20%或（和）SF≤100μg/L时需要补铁。优先口服铁剂治疗，其次考虑静脉铁剂治疗。
对PD-CKD贫血患者，TSAT≤20%或（和）SF≤100μg/L时需要补铁。推荐使用静脉铁剂治疗。
对HD-CKD贫血患者，TSAT≤20%或（和）SF≤200μg/L时需要补铁。推荐使用静脉铁剂治疗。
三
总 结
本例患者实验室检查Hb为10.8g/dL，高于FDA推荐的ESAs治疗的最大浓度，故不使用ESAs治疗。基于铁剂治疗CKD的预期获益以及对HF的积极作用4,5，为患者选用铁剂治疗贫血。
目前治疗肾性贫血的药物主要包括ESAs以及补充铁剂，一些新的治疗方法如低氧诱导因子稳定剂、铁调素调节制剂等新药的研制、上市，或许能够通过新的治疗靶点为肾性贫血的治疗提供新的选择6。
参考文献：
1. 中华医学会肾脏病学分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2018修订版)[J].中华肾脏病杂志,2018,34(11):860-866.
2. 段睿,胡章学,邓勇.肾性贫血治疗的进展[J].当代医学,2019,25(16):188-191.
3. Steven Fishban.How we treat Renal Anemia.Blood. 2020 Aug 13;136(7):783-789.
4. Anker SD, et al. N Engl J Med. 2009 Dec 17;361(25):2436-48.
5. Martens P, et al. Acta Cardiol. 2018;73(2):115-123.
6. 喻倩, 路香雪.肾性贫血的药物治疗现状与进展[J]..中国血液净化,.2020,19(09):589-591.
审批号：CN-76807 有效期至：2022-4-22