水痞:生姜泻心汤证(178)
【8.36】伤寒,汗出,解之后,胃中不和,心下痞鞕,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。
生姜泻心汤方
生姜四两,甘草三两(炙),人参三两,干姜一两,黄芩三两,半夏半升,黄连一两,大枣十二枚(擘)右八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
生姜泻心汤。因为它把这个基本泻心汤里面的这个干姜,三两减成一两,然后换上四两的生姜,我们对这个方剂的解读都是说生姜,就是去水毒的药,代表这个人的身体有很多的水气,因为我们对本草有这样一个认识,已经习惯了觉得生姜是为了针对水毒而存在的。所以就会觉得就是一个人身体里面这个死水太多的痞证,所以要加生姜。
因此,我们在临床上面为了用生姜泻心汤,除了它基本的“胃中不和,心下痞鞕”,以及“干噫食臭”,生姜泻心汤的基本症状就是这个人会好像吃饱了打个饱嗝这种,同学有时候会觉得,好像我吃饱饭都好一阵子了,就是有那个你吃过的东西的味道。当你打了这个嗝之后,你觉得上上顿的味道都还在的时候,你就知道你消化能力到底有多烂,就好像上上顿的什么东西还没有被分解,是不是这种感觉?所以一直嗝出气,这个嗝出气加上痞,加上下利,就是肚子里面咕噜咕噜响,这是一个完整的生姜泻心汤的主症。
但是这个主症,我们一般中医的理解就说这个人是虚寒,然后又有水毒,所以用生姜,因此就会说一个水毒的患者,他的水循环有问题,所以他的症状多半是会小便不利,就是他在帮他加症状,就是为了合理化这一味生姜的使用在帮他加症状。所以要看这个人他拉肚子的时候是小便不利,舌苔是偏滑的啦,或者人容易水肿啦,所以在开药的时候,通常还要加茯苓,因为它退水的力道光这个生姜不够,你要加茯苓去帮忙它。就是我们中国人的思路上面会帮他加这些东西的。
这个加法有没有错呢?临床上是可以这样子推扩,也可以这样子加味。但是有一个王懿芝的《伤寒博古》里头写到这个的时候,他用一个西医的角度来谈这件事,我觉得比较有道理。他说这一条并不是在告诉你这个人发汗之后并没好,他写的是伤寒汗出解之后,也就是这个人基本上就是用对发汗法,然后把这个人的感冒已经医好了。剩下来的那个症状,你不太适合拿来跟误下的那个痞当做是同一个状况。
他说,如果是发汗之后病好了的话,你面临到的状况是这样的内容,一般来讲,我们有很多血液在消化道做着消化的工作的。可是如果你用麻黄剂去发汗,麻黄剂是把你的血液也好,元气也好,引到表面去把邪气推走的,那当你麻黄汤一吃,元气跟血液往表面走的话,也可以说你中间消化轴的血液跟元气就被拉空了,所以这个消化轴,就因为麻黄的效力,造成这个消化轴是冰冷而惨白的状态。而当你这个麻黄汤做完它做的事,你的血液啊元气拉出去发了表邪了,它们好像也不想回家了,所以就流失在外面,然后你这个消化轴就一直这样的冷冰冰不会动掉一条。
因为是消化轴整个被发冷掉了,虚掉了,才会有一连串的症状,就是你的消化轴整个冷冷的不会动,然后你吃下去的东西,前顿饭,上顿饭跟前顿饭,跟前前顿饭,可能你吃了都悬在那边,然后你一直,因为不会动,所以会开始在里面乱发酵,你们看那个什么死青蛙、死老鼠在水沟里面怎么着?肚子是鼓起来的,浮起来的,死鱼也是一样啊。所以就是那个东西,那个气就开始往上冒,你就会在一直打嗝气的同时闻到前顿饭跟前前顿饭的味道。这个不会消化的肚子,那个肠胃也急了,就是它没有能力把营养分解吸收,但是就是觉得东西在里面放得好像要坏掉一样。所以它觉得分解吸收我做不了,那赶快把它踢出去好了,于是肠子就咕噜咕噜响,然后就拉肚子这样子。所以“干噫食臭,胁下有水气”,就好像那个胸口啊,这个气就这样一直往上嗝,这个时候这个人也会觉得好像塞住、塞住那种感觉,同学如果有那种莫名一直嗝气的那种症状的话,你会觉得好像越嗝胸口越塞,这种感觉是会有的哦。
于是他这个下利,拉肚子,咕噜咕噜这样子,他就说一个人如果被——天气太冷,冷到这个手都发紫了,快要长冻疮了,这个要怎么办?老姜擦一擦,让手重新有血回来。其实生姜泻心汤他说其实就是吃多一点的生姜,让你这个肠胃道受到姜的刺激,这个血液回来,才能够做接下来的事情。我觉得他的这个解释有他的合理性,当然你要说,生姜泻心汤里面还不是有寒药有热药,它也是治这个痞的,阴阳之气不交的?都对。因为中焦要有力,阴阳之气才能沟通,所以我们才说斡旋中焦这个理论。你中焦没有力的话,这个甘草干姜没有的话,甘草人参干姜这个结构,还是帮助人交通阴阳的。就是交通阴阳有很多路数,栀子豆豉是它的栀子豆豉的路数,这个补中焦来交通阴阳是补中焦的这个路数,这些路数都是存在的。但是在这个地方我们对于生姜的看法,中医学认为是因为有水毒,所以生姜破水毒,如果从另外一个角度来说,你也可以说是因为肠胃道已经冷冷的,你要用生姜刺激它,好好的照正路来活动,这种思考我想也是可以的。当然你不一定要记得那么细啦,你就记得肚子咕噜咕噜响,一直嗝气是生姜泻心汤,通常我们临床就抓“痞”跟“嗝气”这两个,那这样子的话用生姜泻心汤通常效果都不错。
至于说寒热,你吃了脾胃会不会倒掉,你自己寒热要自己再调。这个泻心汤这个基本结构来讲的话,我说今天吃起来常常会太寒,所以你自己做调整。生姜泻心汤,如果你看到这个人的确是有水毒过多的症状,你也可以加茯苓,三泻心汤之中,生姜泻心汤的冥眩反应是最大的,因为如果这个人他是身体里面有已经堆积了这些,因为你知道都已经会那样子嗝气了,代表东西已经放到坏了。你吃生姜一激,那个死水被激上来,有的人是吃了生姜泻心汤之后就会严重晕眩,或者吃了生姜泻心汤之后吐得特别厉害。因为生姜就是把身体里面那种不干净的那种浊气逼出来的药。所以在胃里头这个药性一激,有的时候会有冥眩反应,如果开三泻心汤的时候,吃了生姜泻心汤万一那个病人说更不舒服,你要请他说有耐心的再多喝第二碗、第三碗,才能知道你的药是不是真的开错。如果是半夏泻心或者是甘草泻心比较没有那么强烈的反作用,但是生姜泻心汤证的话,有时候会有,所以这个冥眩反应最好是能够跟病家先取得某种程度的沟通,那这样子的话,治疗上面会比较好一点。