中青年神经外科医师，是神经外科事业发展的中坚力量。讲学习，促升华，是中青年神经外科医师健康成长的迫切要求。王忠诚院士曾撰文《中青年神经外科医师应树立正确的学风》，倡导学习。由此可见，行业学科建设，讲学习，会学习，显得十分必要而且重要。本文就中青年神经外科医师如何学习，促进人生升华，管中窥豹，谈谈浅见，敬请同道批评指正。简而言之，中青年神经外科医师讲学习，会学习，是知识经济时代发展的需要，也是医师执业生存竞争与发展的需要，也是提高医师自身专业素质、科学素质与人文素质的需要；更是修行“医乃仁术、大医精诚”实现人生升华的需要。重视学习神经外科学科发展史，从中我们可以知晓神经外科的过去，洞察神经外科的现状，指引神经外科的未来。学习神经外科学科发展史，促使我们对创业先驱心生敬仰，进而追随先驱风范，传承学科精神。比如，中国神经外科杰出的奠基人赵以成教授，曾撰写《中国神经外科发展的简单经过》一文[1]，笔者读过此文，深受教育，感慨良多。正如赵雅度教授的点评：“本文是作者对我国神经外科在上世纪30年代至50年代的简介。文中记述详实，可以体会：当年创业时的困难以及前辈不畏艰辛，孜孜不倦、勇于创新的精神和毅力。读后深受感动和鼓舞，因此笔者认为这是一篇极具价值的医史文献。当前国内神经外科发展迅速，临床与科研水平不断进步与提高。为此，衷心希望，牢记创业先驱们的自强不息的精神，不断激励着我们朝向更高的目标前进，为人类做出贡献。”既要学习中国神经外科学科发展史，也要学习西方神经外科学科发展史。学习神经外科学科发展史，与学习神经外科大师的著作（尤其是同行评述文献、追忆文章 ），是内在的统一，是逻辑与历史的统一。比如，通过学习有关Harvey Cushing、Gazi Yasargil的两篇评述文献，我们可以概览挈领的了解20世纪西方神经外科发展史。这两篇文献均发表在《Neurosurgery》杂志1999年45卷5期，分别是：Neurosurgery’s Man of the Century: Harvey Cushing—The Man and His Legacy和M. Gazi Yasargil: Neurosurgery’s Man of the Century。神经外科学科发展史的学习，包含许多内容：神经外科各个亚专业的发展史，如癫痫外科发展史、立体定向神经外科发展史、脑血管外科发展史等等；某一具体手术入路的演化发展史，如垂体腺瘤手术，经颅手术-经蝶手术-再次经颅手术-再次经蝶手术的时代演化史；某一具体手术器械设备的应用历史，如手术显微镜应用历史等等。学习学科历史，迸发写作灵感。张玉琪教授曾撰文《手术显微镜在神经外科的应用历史和作用》[2]，受此启发，那么双极电凝、超声吸引器在神经外科的应用历史和作用又是怎样呢？学习学科历史，敬仰前辈先驱。《论语》：“慎终、追远，民德归厚矣。”慎终、追远、厚德，这是当代中青年神经外科医师应有的为人品格。为学与为人，先学为人。学习神经外科学科发展史的同时，鼓励广大中青年神经外科医师努力学习人类科学技术发展史，努力学习人类文明发展史。这是提高我国神经外科医师科学素质和人文素质的需要[3]。重视神经外科专业经典的学习。医书浩瀚如海，质量良莠不齐，而医生工作繁忙，精力有限，因此读书需有选择，读好书，就是读经典。经典，经得起历史的考验，经得起实践的检验；经典，贵在求真贵确，青春永在；经典，文采翩然，怡人怡情。神经外科专业，处处有经典。学习显微神经解剖学，Rhoton教授的系列著作，乃传世经典，不得不读；学习神经系统定位查体，《Duus’ Topical Diagnosis in Neurology》，堪称经典，不得不学。全面学习神经外科，必读《Youmans Neurological Surgery》；学习亚专业如癫痫外科，必读《Text of Epilepsy Surgery》。学习翼点入路，Yasargil教授的相关著作，百读不厌；学习颅底外科，Samii教授的相关文章，回味无限。学习经典英文原版，也要学习经典中文学科著作，如周良辅院士的《现代神经外科学》等等。学习专业经典，有助于我们规范临床诊疗工作，有助于提高我们的专业素养。推崇学习专业经典，并不意味着厚古薄今、保守封闭。鼓励学习专业经典的同时，也鼓励学习国学经典，努力做到学习专业知识与学习一般知识的统一。唐代医学家孙思邈，在《千金要方》“论大医习业”篇强调：欲为大医，除医学知识外，还要学习五经三史，诸子庄老。学习国学经典，必将有助于提高我国神经外科医师的人文素质[3]。学英语，学计算机应用，这些都是辅助我们神经外科学习与工作的工具，提高英语、计算机应用能力，迫在眉睫。十年前，段国升教授曾撰文《加强国际学术交流，提高外语水平》，倡导加强专业英语的学习[4]。转眼十年流逝，目前尽管广大中青年医师在专业英语阅读、听力方面有了较大提高，但在专业英语口语、写作方面依然滞后。也就是说，专业英语应用能力有待加强。同时，提高计算机应用能力，刻不容缓，否则我们就不能很好的开展图像融合技术、影像实时导航技术等。毋庸置疑，专业英语和计算机应用能力，好比飞机的两翼，对于神经外科学习、工作及科研，不可或缺，缺一不可。温故而知新，对事物需要反复认识，才能把握其真谛。比如神经外科病理生理基础理论——颅内压增高、Cushing反应，相信我们就读本科、硕士及博士的不同阶段，对此理论理解是不一样的，相信我们做学生时的理解和参加工作后的理解是不一样的，相信我们行医的不同阶段，住院医师、主治医师、副主任医师及主任医师阶段，每每读起此基础理论，总会有新的理解和收获。尽信书则无书，要培养学术质疑精神，只有这样，才有可能迸发科研创新的火花。求真贵确。求真，追求真理，实事求是。贵确，贵在准确、精确。结合专业英语学习，谈谈准确精确。如单词cranioectomy含义为去掉骨瓣，而单词 craniotomy含义为骨瓣需还纳。再如Sepsis为脓毒败血症，而bacteremia为菌血症。又如drainage为向外引流，而shunt为旁路分流。每对单词意思有相近之处，也有细微差别，英汉互译时要注意选词准确。做好读书笔记。每有会意时，欣然标注；每有疑问时，及时记录，以便查考。勤于总结归纳整理，横向拓展，纵向延伸。比如，学习颅高压Cushing 反应时，横向拓展学习Cushing溃疡，学习内分泌Cushing病、Cushing综合症；而探索颅高压Cushing 反应是如何研究得来的，则属于纵向追溯学习了。向后看，追溯历史，是纵向延伸；向前看，前瞻未来，也是纵向延伸。三人行，必有我师，不耻下问。中青年神经外科医师往往具有硕博学历，学历高，爱面子，羞于请教。高职称医师，资历深，爱面子，羞于请教。尺有所短，寸有所长，倡导取长补短，共同提高。理论联系实践。临床医学科学，总体来看是经验科学。徒有书本知识，没有实战经验，无法施行手术， 无法治病救人。反对本本主义。同理，轻视理论学习，沉浸在匠人之技，则阻碍提高，难于贯彻“以病人为中心”的理念。反对经验主义。神经外科医师 “学院派”与“经验派”，在临床实践、学术交流中发出各自的立场声音，鼓励学术争鸣。纵观人类科技发展史，无数事实表明“失败是成功之母”。比如，众所周知的英国科学家瓦特，历经数次失败后终于发明蒸汽机，推动了社会产业革命的进程；再比如，美国发明家爱迪生，经历无数次实验失败后终于发明电灯，为人类带来光明；又比如，波兰科学家居里夫人，同样历经数次失败后终于有了镭的发现，开启了放射性物质研究的时代[5]。纵观神经外科发展史，无数事实再次表明了“失败是成功之母”。比如，现代神经外科先驱Harvey Cushing教授，为减少开颅术后切口渗漏和继发感染等并发症，Cushing反复琢磨，不断改进，最终探索出术毕要缝合硬脑膜，帽状腱膜应单层缝合的手术原则，从而成功减少了上述并发症的发生[6]。再比如，现代神经外科大家Gazi Yasargil教授，曾于20世纪60年代，在伯灵顿（佛蒙特州）历时14个月之久，反复练习显微镜下吻合直径为0.5～1.0mm的动物血管，数次失败后终获成功。在此基础上，Gazi Yasargil教授继续探索，不惧失败，不断改进，直至成功开展颞浅动脉-大脑中动脉端侧吻合术[7]。又比如，垂体腺瘤手术入路演化史，按时间先后顺序，垂体腺瘤手术入路发展演化大体经历了经颅手术阶段、经蝶手术阶段、再次经颅手术阶段以及目前的再次经蝶手术阶段[6]。在这里需注意的是，这四个阶段不是简单的彼此替代关系。这是因为经颅手术与经蝶手术，相伴互补，只不过在某个时代内，大家更多的倾向开颅或者倾向经蝶手术而已。围绕切除病变，保留功能，改善生活质量，神经外科医生们不惧失败，艰辛探索，最终使垂体腺瘤患者得到了较好的救治。这四个大体阶段的出现，不就从侧面再次印证了“失败是成功之母”吗？这四个阶段的出现，不也折射着对同一事物需要不断反复认识才能把握本质的哲学光芒吗？失败是成功之母，经历风雨方能见彩虹。毫不夸张地说，成长为一名合格的医生，不可避免地要经历失败。从哲学层面来看，“失败”具有绝对性。这是因为失败无处不在，无时不有，普遍存在着。在我们的日常医疗实践中，失败常常伴随着我们。比如腰椎穿刺不成功，脑室外引流术置管失败；又比如帕金森病DBS术中靶核的反复寻找确认，癫痫致痫灶的反复定位等等。失败具有绝对性。因此，成长为一名合格的医生，经历失败是不可避免的，是“必修课”。同时，“失败”也具有相对性。何谓失败，不同的医生有着不同的判断。这里面存在一个手术艺术和手术境界的问题。一名追求卓越的神经外科医师常常因颞浅动脉的切断而心有不安，常常因桥静脉没能得以保留而心有余悸，也常常因有用听力没能保护而心怀歉意。这些情况对于追求卓越的医师而言就是失败，而对于安于平庸的医师而言可能就不是失败。失败具有相对性。认识失败的绝对性有助于我们客观看待失败，勇于面对失败，不惧失败；认识失败的相对性有助于促使我们严格要求自己，不断学习并积累经验，提高手术技艺，追求卓越。从自身行医实践失败的直接经验中汲取教训，从他人失败的间接经验中学习提高，提高我们专业技术水平的同时，更促使我们从心灵深处感谢我们的病人。因此，我们把从病人身上获取的宝贵知识和技能，毫不保留地还给病人，为他们治好病，改善他们的生活质量，就是我们对病人的最好回报。失败贯穿着医生执业生涯的始末。当我们还是住院医生、主治医生时，常常在切口设计、皮瓣处理、骨窗位置及大小、硬膜缝合等方面，几乎天天经历着失败。这个时期的失败，往往是定位方面的，往往是由基本操作不当所造成的。当我们晋升副主任医师、主任医师后，又常常在病变性质、手术入路选择、病变切除程度、功能保留等方面，又在不断的经历着失败。这个时期的失败，往往是定性方面的，往往是由人文修养浅薄、循证医学掌握不够、以及临床决策失当所造成的。失败，打击着我们的工作热情，打击着我们的执业信心，但是我们直面失败，破浪扬帆，依然坚守和发展着神经外科事业。直面失败，反复自省体悟，使我们深刻认识到“学无止境、活到老学到老”；也使我们深刻认识到医疗工作是环环相扣的复杂系统工程，如同下棋“一步走错，满盘皆输”；更使我们深刻认识到医疗执业之旅，如同行军打仗“战战兢兢，如履薄冰”。当我们还是住院医生、主治医生的时候，我们临床经验相对匮乏，技术操作不够娴熟，这时的我们“无知者无畏”，许多情况下尚不知道什么是失败，更不用谈惧怕失败了。当我们晋升副主任医师、主任医师以后，我们的临床经验相对丰富，技术操作也越来越稳健娴熟，十余年的临床砥砺磨练，经历过失败的痛苦，享受过成功的喜悦，不过这时的我们却越来越惧怕失败了。此时的我们，心中有了太多的得失考量，有了太多的荣辱考量。因为惧怕失去声望与地位，惧怕失去权力与待遇，所以惧怕失败。这时的我们，在临床实践中往往表现出畏手畏脚，不敢挑战高难度复杂手术，进取开拓精神不强等等。当我们无论是做普通医生、科室主任、还是做医院院长，当我们无论是事业发展的如日中天，还是适逢低谷，我们都能以平和的心态，坦然面对失败，不惧失败，视成败如过眼烟云，此时我们的人生境界不知不觉中已达到了升华跃迁，超然物外，自由忘我。经历失败，汲取教训，吃一堑长一智，勤于总结回味，必将有助于我们自身的提高和升华，也必将有助于推动我们学科的发展。总之，从失败中自省修正，从失败中学习升华，从失败中走向成功，为中国神经外科事业的发展，为广大人民群众的健康，不遗余力的奉献我们的智慧和力量。总体来看，上述主要是围绕“人文与学识培养”而行文展开。笔者，现再次浅谈中青年神经外科医师成长，主要围绕“临床实践能力培养”进行讨论。笔者，在年龄上，与广大中青年神经外科医师同龄；在学识上，实在不敢以“青年才俊”自居；在临床技术上，更是需要向广大同道认真学习。故，虽先后书写《中青年神经外科医师成长》，笔者，是身在其中者现身说法，绝无居高临下指导之义。培养无菌意识，贯彻无菌理念，施行无菌操作，是对中青年神经外科医师的基本要求之一。每位医生，早在大学实习医生阶段，就已经接受“无菌”教育了。诸如，在手术室，洗刷手训练，消毒范围与次数训练，铺手术巾单训练，转身背靠背移动位置训练等。在换药室，换药先后顺序的安排，遵循先无菌伤口，后污染伤口，至最后感染伤口的换药，以及操作过程中传递镊与操作镊的区分使用等等。每位医生，早在大学实习医生阶段，就已经接受“层次”的教育了。解剖课，特别是局部解剖课，通常是采用“由浅入深、层层深入”的方式进行讲解。施行阑尾切除术、腹股沟斜疝修补术，练习按解剖层次切开，依次切开皮肤、皮下组织等。缝合，也是讲层次，把相同的组织层次对位缝合，如筋膜对筋膜，皮下脂肪对皮下脂肪，皮肤对皮肤缝合等。每位医生，亦是早在大学实习医生阶段，就已经接受“止血”的教育了。练习确定性止血，如练习止血钳使用，又如练习方结、外科结结扎；练习非确定性止血，如指压，又如纱布绷带压迫等。无菌、层次、止血，属于外科学的通识内容。笔者认为，外科学通识教育，并不仅局限于本科与研究生学习阶段。中青年神经外科医师，应自觉加强外科学通识学习，苦练基本功，提高基本技能。手术技巧，以扎实的基本功为基础。基本功不过关，何谈手术技巧？！当前，各种手术技能大赛，如火如荼，在中华神外蓬勃开展。各路评委，如何量化打分？无菌、层次与止血。当然，缝合技术，也是重要的评分项。异物植入性手术，如脑室腹腔分流、颅骨修补等，评委们对无菌的品评更是细致入微。分流管、钛板，打开包装的时机；手套是否存有血迹；手术单是否干燥等等，这些都是在对无菌以及预防感染进行评价。施行颅骨修补术，要注意解剖层次复位。颞肌，要分离，并应置于修补材料的上方。层次不对，将是主要减分项。止血彻底，术野干净，自然有利于预防感染。层次的分离，通常提倡锐性分离。笔者认为，锐性分离，至少具有：1）减少撕、拉、拽等动作，提高手术安全性；2）利于实现原位操作。动脉瘤开颅手术，脑池蛛网膜的分离，历来强调锐性分离，这对于预防动脉瘤术中破裂具有重要意义。Sharp dissection!层次的分离，在各种手术大赛中，亦是重要评分项。以翼点开颅为例，如果没有筋膜间入路层次的展示，多半要扣分。任何大赛的基本初衷应是：致敬经典，走向规范。去经典化的内容展示，多半是不受欢迎的。神经外科手术止血，总体来看，提倡使用双极电凝止血。单极电凝止血，应少用，甚至不用。提倡确定性止血，如使用双极电凝。非确定性止血，如明胶海绵贴敷等，应少用、慎用。已经出血了，再去止血应对，那是被动性医疗行为。应提高针对出血的预控能力，如解剖分离出血管，据情提前电凝或结扎，又如提前充分显露血管近端等。处理颈内动脉-眼动脉巨大动脉瘤，采用Dallas技术，显露颈总动脉，便是降低瘤内张力、预控出血的典型例证。很多外科大家，要求自己的团队：无血术野。即便出血，术野也只能存在一个出血点，不能同时存在两个出血点。这种要求并不过分。零零散散，归纳起来：无菌、层次、止血，是中青年神经外科医师需要不断修炼的重要内容。显露与缝合，另行起文讨论。临床实践能力，包括诸多方面：医学文书书写能力、医患沟通能力、管理患者能力、手术操作能力等等。外科医生，应努力提高手术操作能力，向“大国工匠”进发！治疗决策，与医生的学识有关，与团队手术能力有关，与硬件平台支持有关，更与医院管理文化有关。医院文化与科室文化，医院管理者与科室主任，如果都积极开拓、锐意进取、攻坚克难、砥砺前行，那么，手术医生，则也将不惧挑战，其制定的治疗策略也更加积极，如争取施行根治手术、一期手术，又如敢于挑战复杂疑难手术等。中青年神经外科医师成长，发展到一定阶段，如果想开展新项目，尝试新方法，要学会取得行政管理者的支持。担当，不仅是医生个人的担当，更是科室团队的担当、医院领导班子的担当。即，处理好个人与集体的关系。治疗决策的制定，也受制于平台硬件支撑。进修医生，在区域大型神经外科中心学习结束后，回到所属医院，未必能够顺利开展所学技术。原因很多，其中平台硬件支撑不到位，是主要原因之一。工欲善其事，必先利其器。如何理解平台发挥主导作用的提法？笔者认为，此处的“平台”，既指行政管理软环境平台，也指硬件器械设备平台。在这里，笔者，重点探讨“管理与平台”对治疗决策的影响。这有利于养就学术兼容的胸怀。地市医院的神经外科医生，参加大型学术会议展示，其展示病例的治疗决策，绝大多数都是因地制宜的，是可取的。相应地，在区域大型神经外科中心平台工作的医生，要理解地市县域同道的治疗决策。团队手术能力，应特别强调整体配合，助手与术者要形成默契，开颅医生要充分理解术者意图等等。手术组成员，具有手术热情，也应具有术后共同管理患者的热情。患者能否顺利如期出院，是评价治疗决策的一个侧面。医生的学识，也与治疗决策的制定密切相关。提高学识，有利于建立整体观、发展观，把握神经疾病与全身疾病的关系，把握治疗的当下与长远等。笔者就此愿分享几点想法，供中青年神经外科医师参考。据笔者观察，那些靠科室出钱参会的同道，常常表现出“坐不住、四处遛、玩手机、逛景点、品美食、喝大酒、吹大牛”等特征，这其实是借外出开会之名进行休假旅游。那些自掏腰包参会的同道，多数表现出“屁股沉、坐得住、憋大尿、手机震动、不接电话、就近钻小店就餐、会后回宾馆整理资料”等特征，这些同道是狂热的学习者、虔诚的奋斗者。早早调班，自己出钱，奔波千里，肩扛录像机，这样的参会同道不认真听讲才怪呢！认真学习，终有收获！业精于勤，荒于嬉。遛会者，久而久之，终将在竞争中失败。笔者从来不相信，那些遛会的同道会在日常工作中表现出兢兢业业、勤勤恳恳。假若笔者是学科带头人，凡是那些科室资助开会的团队成员，会后归来，都必须在科室进行参会报告，制成PPT形式讲一讲，同时还要写一份参会笔记，留存科室学习档案库。中青年神经外科医师，绝大多数是听众，是聆听者，不是讲者，不是VIP，因而通常很难坐到前几排。服从会议管理者的安排，在不影响VIP就座的情况下，鼓励中青年神经外科医师往前排正中就座。往前坐，就座，而不是抢座、霸座。往前坐，有利于提高参会质量。其好处很多，至少有两点：1）手机拍照，照片的角度、清晰度等，质量高。这样的照片，留存收藏才具有意义，可以用来制作PPT讲课等。2）往前坐，孕育着更多可能与前辈大家相识交流的机会。前辈大家，虽曲高和寡、孤独在高处，但他们内心是很愿与年轻人们交流的。与年轻人们交流，有助于前辈大家了解行业发展图景。中青年神经外科医师，要学会积极适时与前辈大家们打招呼。少敬老，是中华文化的优良传统。年轻人，怎么能等来老一代向你打招呼呢？！唐代诗人朱庆馀《近试上张籍水部》：妆罢低声问夫婿，画眉深浅入时无？同理，中青年神经外科医师，要学会自我推介、自我营销。当然，打铁还需自身硬。一名年轻医生，越是有亮点，就越是能在行业内崭露头角。
上海新华医院的唐寅达博士、山西长治医学院的汤文龙医生，在显微神经解剖学习与理解方面，着实是行业同龄人中的佼佼者。显微神经解剖，就是这两位优秀青年医生的亮点。关注过NeuroDADA神外笔记的同道，会感触到唐寅达博士那侧露的才华；关注过侧颅底手术入路显微解剖视频讲座的同道，会感触到汤文龙医生那喷薄的才情。有亮点，有标签认同，自然有助于青年医生融入相应学会组织。
中青年神经外科医师，外出参会或参加学习班，要学会寻找自身差距与不足。自觉建立“比较意识”，促进内心自省。在科室内部，科室领导、高年资医师，未必会指出你（中青年医师）存在的问题。要么，已将你放弃；要么，碍于同事情面。没有批评，自我感觉良好，飘飘然，忘乎所以，这非常可怕。外出开会或参加学习班，看看同龄人在想什么，在做什么，做到了什么样的程度，比较见高低，比较见差距。让自己红红脸，出出汗，惭愧一番，开启内心的震撼之旅吧。行业内曾有“Meeting for show, course for education.”的说法。Meeting for show，大型会议，供讲者秀晒；Course for education，学习班，供听者学习。因此，鼓励中青年医生，结合科室发展的布局，结合自己的专业方向，有选择、有重点地参加一些学习班。参加学习班，有利于体系化学习理论，并且有机会参加一些实际操作，进而体会知识转化为能力。在一个点上做突破，是学习班的应有之义。中青年神经外科医师，不能仅满足于做合格的听众，要努力实现从听众向讲者的转变。跃迁，上台阶，在更高的层次上锻炼自己，发展自己。青出于蓝，而胜于蓝。长江后浪推前浪，一浪更比一浪高。中青年神经外科医师，有责任也有义务，努力展示出中华神外发展的蓬勃生机。积极且有针对性地参加学术会议与学习班，自然有助于提升中青年神经外科医师的临床实践能力。想起各级医生的年终述职，通常的述职思路是：医疗、教学、科研。医疗第一。医疗，是医生工作的根本所在。因此，让我们为提高临床实践能力而不懈奋斗！
