【双相障碍】为什么说“叠加性心理创伤”和“病理性正性情绪体验”可能是主要根源？
前面两篇【双相障碍】的专业文章主要围绕病因展开，分别详细分析了“遗传因素”和“器质性疾病与功能性疾病之争”这两个话题。
遗传因素到底有多大？一个在精神病学界被广为引用的数据是80%。但我对此并不认可，并指出这个数据来源并不科学。
现代遗传学研究则表明，双相障碍涉及的候选基因众多，但缺乏确切特异性双相障碍基因结论。
目前，越来越多学者认为，环境和遗传因素共同对双相情感障碍有影响，即环境因素如果影响到遗传，也是通过表观遗传学机制起作用。这里说的环境因素包括社会—心理因素、物理环境因素、躯体疾病、药物作用等等。
（关于遗传因素的分析可点击回看：【双相障碍】遗传因素高达80%，这是真的吗？）
而在分析器质性和功能性之争时，我进一步提出，社会-心理因素为主的环境因素（应激）可能是大部分双相障碍和抑郁障碍的根源，其引起了一系列心理和躯体生物学层面的变化，后者又可导致功能性躯体不适或组织功能失调，损害患者社会功能，这又反过来成为新的应激源，如此形成恶性循环。
（详细分析可点击回看：【双相障碍】到底是器质性疾病还是功能性疾病？）
也就是说，如果将社会心理因素理解为精神应激，目前相关研究也证实了其可导致生理损害。
精神应激会引发一系列生物化学反应，也就是应激反应。如果精神应激过于强烈或持久，超出个体的代偿能力，应激反应这种保护机制就会变成病理作用，对机体造成严重损害。这一点将在下文详述。
那么，在社会-心理因素中，到底是什么在起关键作用？我们通过大量临床实践和成功案例发现，急性和慢性精神多重应激导致的叠加性心理创伤和病理性正性情绪体验（可视为广义上的心理创伤）可能是双相障碍和抑郁障碍的根本病因。
本文就将围绕“心理创伤”这个话题作深入探究，希望提供更多元化的观点和事实，帮助让广大读者看清疾病的本质。
叠加性心理创伤扮演了重要角色
创伤(trauma)来源于希腊语“损失”，原意为“伤”。在传统的心理学中，创伤指由某种强烈的情绪伤害所造成的心理伤害。目前，心理创伤从原有对人为或自然的灾难性事件关注转向了长久累积的负性情绪。
总的来说，心理创伤是由突发的、或持续性的生活事件引发的心理问题或心理障碍。这些事件可大可小，大如战争、交通事故等，小如经常被人们忽视的父母对儿童的冷漠等。
也有研究人员从应激的角度来描述“创伤”，指从日常生活中会带来明显压力的事件（如与亲人分离，搬迁，住院，家庭矛盾等），到强烈威胁人身安全的创伤性事件，会带来身心的应激反应，令人感到紧张、恐惧、悲伤、愤怒，出现行为异常和生理反应（心慌、呼吸急促、出汗、失眠等）。
弗洛伊德是最早提出儿童早期心理创伤这一概念的人，他认为该类创伤几乎是引起各种成年后神经症问题的根源。
目前，学界普遍认可美国加利福尼亚大学旧金山医学院的精神病学临床教授雷诺尔·特尔(Lenore Terr)的创伤分类方法——Ⅰ型创伤是突然的打击，Ⅱ型创伤是长期或反复性的折磨。
特尔认为，Ⅰ型创伤后的孩子经常会出现创伤后应激障碍（PTSD）症状，表现为重复、回避、高警觉等。
而Ⅱ型创伤性儿童则往往采取否认、压抑、分离、与攻击者认同以及反响攻击自己等防御机制。这些对孩子的性格成长有主要影响，可导致对他人或自己的愤怒，心理麻木等心理问题。
对于这种Ⅱ型创伤，近年来我国的心理学者也有相关研究，探讨了长期处境不利儿童的心理创伤发生的机制，验证了“创伤累积风险”模型，并提出创伤易感的关键期。
更甚，早期创伤可破坏人格发展，与成年期人格障碍有明确的相关性，如反社会型人格障碍、边缘型人格障碍等。
除了在心理学层面的研究外，创伤也被证实会带来确切可见的、生物学层面的、尤其是大脑功能上的损伤。
研究证明，儿童早期心理创伤可作为独立的因素影响大脑的功能甚至结构改变。生命早期阶段的重大压力或创伤可导致儿童大脑中海马和杏仁核区域减小。海马体与记忆、注意认知功能密切相关，而杏仁核则参与情绪控制和表达。
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这两个区域的受损，可导致儿童在情绪放开产生极端化趋势：一方面沉默寡言、过于谨慎、长期会引发抑郁症；另一方面急躁易怒，行为激越。
国外学者KA Richert等人在2006年对PTSD儿童前额叶的磁共振研究发现，前额叶中下部和腹部灰质提及明显增大，这些区域涉及恐惧、情绪和社会化。
此外，精神应激方面的探索和研究也体现了精神创伤对心身健康的影响。通常医学上所说的精神应激，也译为压力，是指机体应付困难处境时的一种状态。这种状态的发生与是否形成精神创伤，一般认为与三个因素有关。
第一个因素是应激源，是指导致应激发生的事件，来源广泛，包括生物、物理、化学、心理的诸多方面，大到战争、地震、被残害，小到人际纠纷、一般家庭矛盾、工作烦恼等。其特点是：性质负性，违反了个体的需求与欲求，引发躯体应激反应。
但我认为，这些应激源带来的情绪体验是负性的，进而引发负性思维，是成为精神创伤的关键。
第二个因素是易感素质。研究发现，面对同样的事件，并非所有个体都会产生应激反应，即使在动物中也是如此。易感素质与个体的生物—心理—社会素质有关。
关于这一点，我有不同看法。所谓的易感素质的背后也有心理创伤因素。每个个体固然有先天气质和性格上的不同，但其在幼年、童年时期经历的叠加性创伤事件，可能是易感素质的主要原因。只不过，这些叠加性创伤多半已被遗忘，存在于内隐记忆中。
第三个因素是心理支持系统的保护作用。如果面对困难处境时，个体有很好的资源和社会支持系统，将有利于个体不发生应激反应，或者很好地应对而不至于对健康造成损害，或帮助个体从应激反应中尽快解脱出来、而不留后患。
而精神应激是如何演变成精神创伤的呢？
研究认为，个体正常状态下机体是处于一种内环境的动态平衡，又称为“内稳态平衡”。当面临应激事件，个体要付出努力来解决或逃避（战斗或逃跑），此时机体会发生通常所说的应激反应。
精神应激一旦发生，一般会以一系列的反应体现出来，包括分子水平上的生物化学反应，激素水平层面上的调控以及系统整合方面的行为、情绪和认知的变化等等，统称为应激反应。
如果精神应激过于强烈或持久，超出了个体的代偿能力，这种保护机制就会变成病理作用，应激反应就形成了精神创伤，对心身造成严重损害。
临床深度催眠下心理干预的发现
可以说，在医学科研界，关于心理创伤的研究并不多，但十分宝贵而具有借鉴意义。
我们在临床实践中的发现和上述研究成果有非常多的相似之处。尤其是在“长期或反复性的折磨”的Ⅱ型创伤、“创伤累积风险”方面，我们的临床发现可谓是这些研究成果的印证——也就是我们所称的“叠加性心理创伤”。
在我们接诊过的、大量的、被诊断为双相情感障碍的青少年患者中，绝大部分人都曾经历过叠加性心理创伤，其可能来自原生家庭、校园、社会、互联网甚至影视、书籍和漫画作品等多方面。（关于这一点，我在介绍真实病例时作过详细描述，有兴趣的读者可翻阅本公众号的【真实病例】文章）
创伤事件不但带给患者带来强烈的负性情绪体验，而且可能同时有多种不同的情绪，如愤怒，屈辱，害怕恐惧，内疚等等；每一种负性情绪的背后，往往会形成相应的错误或扭曲的认知和身体反应。
比如，个体在遭受校园欺凌的时候感到非常愤怒，接着可能产生极端的、以偏概全的错误认知：“这个社会是黑暗的，欺负我的人都是人渣”。
除此之外，个体还可能感到害怕恐惧，产生无助感，认为错误认知“这世界没有人会帮助自己”，“我是懦弱无能的”。
严重情况下，个体不仅会体验到强烈负性情绪和错误认知，在不良的心理归因（比如完全的外归因，即将责任都归结于外界）下，还可能引起偏执型人格改变、冲动型人格改变甚至是反社会型人格改变等。人格改变又易引起人际关系的冲突，形成新的创伤。
对于学生而言，长期的叠加性创伤会引发学习障碍，加重抑郁障碍和人格改变的症状，形成恶性循环。
有的青少年还会表现为激越状态，与家人、同学发生肢体冲突，甚至有暴力行为，按现行精神病学的诊断标准，这一类患者往往会被诊断为双相情感障碍。
需要注意的是，这些叠加性的心理创伤平时不一定为患者、家属所察觉。有的创伤早已被患者遗忘，但可储存在内隐记忆层面，对其思维、情绪和行为产生负面影响，并在深度催眠下可被回忆起来。
另一种情况是，患者平时虽然记得创伤性事件，但他们并不认为这给自身带来了很大影响，甚至淡然处之。
但在情绪低落或者愤怒等负性情绪严重时，他们又会想起这些事件，负性情绪重现。而在深度催眠中，他们可不自觉地流露出对该事件的真实感受，并意识到其带来的重大影响。
以上两种情况是很多患者认为自己“无缘无故”、“没有来由”就得了抑郁障碍或者双相障碍的缘由之一；也是导致很多精神科医生得出“内源性抑郁障碍”、“双相障碍是生物学层面的病变，与成长经历关系不大”等推断的重要原因。
除了上述为研究人员所熟知的、容易为大众所理解的心理创伤外，我们还在临床中发现了另一类“创伤”——病理性正性情绪体验。
深度催眠下心理干预中显示，那些真正符合现行双相Ⅰ型、Ⅱ型诊断标准的患者，也就是确实出现过精力充沛、狂妄自大、思维奔逸、情绪高涨这些典型躁狂行为的患者，大部分人在儿时曾多次、长期接受过过度地夸奖。
他们被赞美时的情绪体验是积极的，开心甚至兴奋，加上错误的归因（将成绩的取得都归结于自己的能力或天赋等），长期下来，这可能会让个体对于事情盲目乐观，陷入正性单向思维；又或者高估自己的能力，对取得的成绩过度内归因，认为都是自己的功劳，内心膨胀，狂妄自大。
这种情绪体验虽然是正性的，但不是正常、健康人群应有的，并给患者带来了确切的烦扰和社会功能损害；所以，我们认为病理性正性情绪体验属于“广义上的创伤”，其导致的自动化思维模式都为后续的躁狂发作埋下了隐患。
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我们曾接诊过10多例这样的患者，都证实了这个发现。
因此，目前我们机构采用的深度催眠下创伤修复技术（TPTIH）包含了两个方面，一是处理叠加性心理创伤带来的、强烈的负性情绪，纠正扭曲的认知；
二是消除病理性正性情绪体验，纠正错误的认知，让个体意识到自我的局限性，对生命和大自然要有敬畏之心等。
其中，认知模式的纠正十分重要。患者康复后很可能还会经历“挫折—失落”、“成功—兴奋”这两类的应激源—应激反应模式。这是人类的基本心理规律，难以左右。
但应激源发生后，个体的认知模式则是有差异的、可以调整的。认知模式积极、健康与否，在一定程度上决定了应激源是否会成为心理创伤。
经过创伤修复后，患者的症状往往有大幅度缓解，情绪趋于稳定，思维趋于理性。后续我们再结合家庭治疗、高效学习、人生规划以及塑造逆商等，帮助他们在回归社会过程中，避免再形成叠加性的心理创伤。
叠加性心理创伤和病理性正性情绪体验两者有一些共同特点，为了便于表达和解释，我们正在寻求用一个能够涵盖两者的概念，如“不良的刺激”、“不良的应激源”等。
新概念和新诊断的必要
以上多项研究，以及我们的临床发现都证实了心理创伤（重大心理创伤、叠加性心理创伤和病理性正性情绪体验）在抑郁症、双相情感障碍等常见精神心理障碍中发挥了重要影响，甚至可被视为疾病的主要根源，但这并未得到主流精神医学界的正视和重视。
对比起关于双相障碍的神经递质、遗传学等生物学层面的大量研究，心理创伤、社会心理因素相关的研究数量、资源都极其有限，甚至遭到部分精神科医生的质疑。
而绝大部分精神科医生公开谈论双相障碍或进行专业交流时，多半只关注外在症状，药物治疗的机理和规律，遗传因素，以及所谓的疾病识别率和预后等，几乎全是生物医学模式的思路。
对此，世界知名心理创伤治疗大师、波士顿大学医学院的精神科教授巴塞尔·范德考克（Bessel van der Kolk）有深切体会。
范德考克教授著有《身体从未忘记——心理创伤疗愈中的大脑、心智和身体》一书，其被誉为心理创伤治疗的“圣经”。
世界知名心理创伤治疗大师、波士顿大学医学院精神科教授巴塞尔·范德考克（Bessel van der Kolk）及其著作，图片来源于网络
在书中，范德考克教授详细而深刻地揭示了心理创伤对个体产生影响的机制和过程，并发现大量从小经历过叠加性心理创伤的孩子并不符合PTSD的诊断标准，反而被贴上了“对立违抗性障碍”、“破坏性情绪失调障碍”等诊断标签，接受药物、行为矫正或暴露治疗。
范德考克教授认为这些诊断标签毫无意义，相应的治疗几乎有害多过有益。他以下的这段话发人深省：
“那些在持续的危险、虐待和混乱的养育者培养下成长的孩子，如果在现有的诊断系统下接受治疗，只能够得到强调行为控制的治疗，而忽视他们经历过的创伤。
研究表明，养育者的虐待或忽视所导致的儿童创伤，其后遗症会长期而严重地影响他们的情绪调节、冲动控制、注意力和认知、解离症状、人际关系和自我及理性思考的能力。
如果没有一个与创伤相关的诊断，这些孩子会得到3-8个共病诊断。这种对创伤后儿童进行共病诊断的行为导致恶劣了的后果：它违背诊断简约性，模糊病因，将治疗干预方式限制在儿童精神病理因素的一小部分，而没有促进全面的治疗。”
由此，范德考克教授及其团队提出“发展性创伤障碍”（Developmental Trauma Disorder，DTD）这一新诊断，希望使得患者当下的症状和过往创伤经历间的关联得到考虑，从而令诊断和治疗方法更加准确而全面。
2009年，他们还向美国精神医学会（APA）提交了以上建议，希望能将上述新诊断纳入《精神疾病诊断与统计手册》第5版（DSM-5）中，但最终遭到拒绝，APA相关负责人认为缺乏研究基础和证据。
无独有偶，美国创伤与虐待治疗专家、哈佛医学院精神病学系的临床教授朱迪思·赫尔曼（Judith Herman）也意识到了现行精神医学诊断的局限性。在其著作《创伤与复原》中，她提出了专业而深刻的分析：
即使是现今所使用的“创伤后应激障碍”诊断定义，还是不够准确地符合需要。现有的诊断标准主要来自非重复性创伤事件之创伤患者，它们基于战斗、灾害和强暴的典型模式。
对长期、重复性精神创伤的创伤患者而言，他们的症状通常是更加复杂的。长期受虐的创伤患者会发展出独特的性格变化，包括情感关联能力和自我认同的变形。童年受虐的创伤患者也会发展出类似的人际关系和自我认同方面的问题；此外，他们极易受到重复伤害，不管是自我引起的抑或他人施加的。
目前对创伤后应激障碍的论述，并未能捕捉到长期重复性精神创伤千变万化的症状显示，亦未能捕捉到发生在被俘时所产生的严重人格变形。
美国创伤与虐待治疗专家、哈佛医学院精神病学系的临床教授朱迪思·赫尔曼（Judith Herman）及其著作，图片来源于网络
朱迪思·赫尔曼教授认为，长期、重复性精神创伤随后出现的症候群需要一个自己的名字，她建议称其为“复合性创伤后应激障碍”（complex post-traumatic stress disorder）。患者对创伤所产生的反应，最好以光谱的方式理解，而非当做单一的病症。
附表 复合性创伤后应激障碍
1. 长期受极权控制的经历（数月至数年）。案例包括人质、战俘、集中营生还者和一些宗教异端的创伤患者。案例亦包括遭受性侵犯和家庭暴力的人，如家暴被殴者、童年体殴或性虐待的创伤患者，以及遭受组织化性剥削的人。
2. 情绪调节的变化，包括：
· 持续性恶劣心境
· 慢性自杀性先瞻观念
· 自我伤害
· 爆发性或极端压抑的愤怒（可交替出现）
· 强迫性或极端压抑的情欲（可交替出现）
3. 意识的改变，包括：
· 对于创伤事件的失忆或过度记忆
· 暂时性分离现象
· 人格解体 / 现实解体
· 经历重现，可能是侵入性的创伤后应激障碍症状形式，或是在反复思考的专注下引发
4. 自我认同的改变，包括：
· 无助感或丧失主动性
· 羞耻感、自罪感和自我责备
· 遭亵渎或受侮辱的感觉
· 全然与众不同的感觉（可以包括特殊感、极端孤单、无法被了解信念，或自觉不是人）
5. 对于侵犯者认知的改变，包括：
· 全神贯注于自己和侵犯者的关系上（包括专注于报复）
· 对侵犯者力量不切实际的评估（注意：受害者对力量的评估可能比临床工作者来得实际）
· 理想化或矛盾地感激侵犯者
· 特殊或超自然关系的感觉
· 接纳或合理化侵犯者的信念体系
6. 与其他人关系的改变，包括：
· 疏离和退缩
· 亲密关系的中断
· 不断地寻觅救助者（可与疏离和退缩交替出现）
· 执意的猜疑
· 持续地无法做到自我保护
7. 意义系统的改变：
· 持久信念的丧失
· 不可救药和绝望的感觉
《创伤与复原》一书中对“复合性创伤后应激障碍”的症状的详细介绍
显然，巴塞尔·范德考克教授和朱迪思·赫尔曼教授的看法与我们的观点——叠加性心理创伤（暂且将病理性正性情绪体验看作广义上的创伤）往往是常见精神心理障碍的根源——是吻合的。
不过，我认为“发展性创伤障碍”（DTD）过于强调家庭养育环境，忽视了学校、社会、互联网、媒介信息等因素；而另一方面，我们接诊的大部分青少年患者又未达到“复合性创伤后应激障碍”（complex post-traumatic stress disorder）的严重程度。
因此，我基于多年的多学科诊疗模式的实践，以及医学诊断对病因学诊断的终极追求，提出了“创伤后应激反应失调”（Post-Traumatic Stress Reaction Dissonance，PTSRD）这一新的病因学诊断。关于该诊断的具体内涵，我将会在后续文章中展开阐述。
总而言之，虽然巴塞尔·范德考克教授、朱迪思·赫尔曼教授和我对心理创伤的理解不尽相同，但我们都看到了心理创伤，尤其是长期性、重复性的心理创伤在精神心理障碍发生、发展中有举足轻重的意义。
我们三人提出的新诊断名称虽各有侧重，但都是追求准确的、病因学诊断的体现，是对创伤者经历的承认和重视，是对他们精神需求的认可，是对他们渴望了解自身的一种满足，也是开展更全面、更高效、更精准的临床诊疗的基础。
以上就是我对双相障碍背后的心理创伤病因机制的初步分析，代表了目前我们机构的真实实践情况和认识。
不过，我认为这次分析仍比较粗浅，缺乏大样本的客观数据和研究。而且，我们的理论还无法完全解释在临床中遇到的所有心理、行为现象。
随着我们的诊疗经验更加丰富，对心身疾病的理解更加深入，对多学科诊疗的融合更加广泛，我们必定会进一步对这个话题作更系统、更全面的论述。
又有可能，那时我们的发现又推翻了现在的部分观点，提出了更加接近疾病本质的概念和理论。科学的进步就在于不畏权威、不断探索，勇于开拓，勇于批判和自我批判，勇于直面事实背后的真相！
参考文献：
1.《创伤与复原》，朱迪思.赫尔曼，2015.07
2.《身体从未忘记》，巴塞尔.范德考克，2016.03
3.《沈渔邨精神病学》，陆林编，2018
4.《儿童早期心理创伤研究综述》，孙悦，张丹钢，2017
5.《心理创伤与创伤修复研究》，范方，2016
6.《心理创伤研究概述》，赵晓朋，2015
7.《童年早期心理创伤对儿童社会心理发展的影响》，张劲松，2015