JT叔叔:四逆散深度解析 – 经方派

【桂11-39/宋318】

少阴病,四逆;其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。

【四逆散方】(宋本)

甘草炙 枳实破,水渍炙干 柴胡 芍药

右四味各十分,捣筛,白饮和服方寸匕,日三服。咳者,加五味子、干姜各五分,并主下利;悸者加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;腹中痛者,加附子一枚,炮令坼;泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕内汤中,煮取一升半,分温再服。

【四逆散方】(桂本)

甘草二两,炙 附子大者一枚 干姜一两半 人参二两

右四味,捣筛,白饮和服方寸匙。

咳者,去人参,加五味子、干姜各五分,并主下利;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;泄利下重者,先以水五升,煮薤白三两,取三升,去滓,以散三方寸匙纳汤中,煮取一升半,分温再服。

四逆散真是讨厌哪!它让宋本看起来很像是错简,而桂林本,「彷佛、依稀」是把它改得好一滴滴了……结果嘞,桂林本的四逆散,让人看了之后很想大叫:「果然桂林本是假造的!」

因为它这一处的斧凿痕迹太严重了。你如果要说「桂林本是真本,宋本是比较劣化的版本」的话,那照理讲,不应该让我们看得到「桂林本是拿宋本当底稿改过来」的修改痕迹,可是偏偏这个四逆散哦,真是两本书的罩门。叫我照宋本来用这个四逆散,我也觉得不太赞成;可是你要我用桂林本,读来心里也是十分之痛苦。

宋本的四逆散我们之前〈少阳〉讲过吧,柴胡、芍药、枳实、甘草,疏肝调气的四逆散。宋本四逆散的原文,它的剂量写什么呀?炙甘草、枳实、柴胡、芍药,这四味药「各十分」,这个「分」字,我们念四声的「份」。

宋本的四逆散这几味药说的「几分几分」,后面的加减法,如果咳嗽的话,它加干姜「五份」,心悸的话加个桂枝「五份」,所有的比例都很合理,因为是调粉剂,每次吃一调羹的,主要是比例对就好,那这个时候看起来是没有问题的。以剂量来讲,宋本都是用「分」这个字的时候是OK的。读作四声的「份」就行了。

可是相对来讲,到了桂林本就变成:用药的部分是甘草二两、大附子一枚、干姜一两半、人参二两……那这样子的话,就不是以比例在讲这个剂量了。于是,这么一来,后面的「分」你就得念成一声的「纷」了?

对不起,这就麻烦了,汉代的时候没有「分」这个单位啊!「分」这个单位是晋代以后才有的。汉朝的时候,一两是二十四铢,直接廿四进位的嘛。「六铢为一分,四分为一两」,这个是后来才有的。所以一旦这样子的一张方剂药单写下来,让你看到桂林本有用到「分」这个单位,那你还能相信这桂林本是「张仲景家从汉代直传下来的十二稿真迹」吗?当然就没可能了。

所以,我们只能说,桂林本因为它的条文好用,临床上觉得不错,就用。那至于是谁写的?就不可考了,没办法讲了。

而且这个桂林本,改得也是真难看,怎么讲呢?比如说它说主证是四逆,也就是四肢冰冷,所以用四逆汤的四味药来回阳,后面都是「或者有人怎么样」的兼证啦;「或咳」有个加减法,「或悸」有个加减法,或小便不利有个加减法……然后,「或腹中痛」这里,桂林本缺掉了。

为什么?因为宋本写说「腹中痛再加附子一枚」,那桂林本的四逆散,已经改成有附子的了,所以附子一枚没地方加了,干脆整条拆了。改造这本书的人,也实在是很懒散哦,肚子痛改成加个芍药什么的我也舒服一点,就这样拆掉了?

然后呢,原来宋本的四逆散,它咳嗽的时候,是加五味子、干姜。我们说仲景肺中有水气的咳嗽药铁三角是什么?是细辛、干姜、五味子。那,什么情况下才是「不加细辛」的?是少阳病。因为少阳病,胸腔的状况是偏热的,没有寒气给它打,所以不需要加细辛,柴胡剂的咳嗽不加细辛,宋本四逆散不加细辛是对的。

那可是你桂林本现在既然已经改回甘草、附子、干姜、人参的四逆散了,摆明了是要治寒证了,那你咳嗽当然要加细辛才对啊!结果细辛他又忘了加回来了。

就好像是摆明了是用宋本的四逆散去硬拗硬掰过来的,看得出来桂林本的这一条,是拿宋本的当做底稿,一点一点乱改出来的。所以,让人对桂林本真是信心大损啊!这样的感觉还蛮伤的。

宋本四逆散的临床运用

不过话又说回来,你说我遇到少阴病的时候,会很赞成用「柴胡、芍药、枳实、甘草」的四逆散吗?我觉得宋本的四逆散还是放在〈少阳篇〉比较对啦。甚至如果〈少阳篇〉有一条说「少阳病,手脚冰冷云云」,这样子我看了也很高兴。

但是你不能够随随便便在〈少阴篇〉讲这个东西,如果照宋本的条文,就是:「少阴病,只要是手脚冰冷的,就吃这个四逆散。」这听起来很不象话!这条本身就很不象话。

如果是甘草、附子、干姜、人参的四逆散的话,那的确是「少阴病,手脚冰冷」就可以当保养品来吃,这是没有问题的,因为少阴病整个的框架是非常清楚的。可是在少阴病的框架里面,你只是手脚冰冷,就用柴胡、芍药、枳实、甘草的四逆散,我觉得那未免也太扯了。所以宋本的四逆散同样是非常地难看,让人不能信赖。

当然,历代医家,是很能为宋本的四逆散讲话的──我觉得一旦学经方了,总是会对张仲景这个人有很多的偏心啦。不管这本书有问题没问题,我们也会设法尽量给它找台阶下。

那我们宋本四逆散,所谓「后世理气药的祖方」,什么时候会治到「四逆」这个证呢?当然我们一般基本用四逆散的时候,其实是桂林本〈少阳篇〉的柴胡芍药枳实甘草汤证「少阳病,气上逆,今胁下痛,甚则呕逆,此为胆气不降也,柴胡芍药枳实甘草汤主之」,消化机能不调,者是胆管有病的,那个才是真正用它的标准时机。

可是历代医家就说,也有人得的是「可以用宋本四逆散的」手脚冰冷。也是啦,比如说气到昏倒、气到手脚冰冷,这种时候的手脚冰冷就算是「肝胆之气郁结」造成的,所以用宋本四逆散是对的,这样也没有错啦。

或者是有些人能够更有说服力地帮张仲景讲话,比如说刘渡舟教授,我觉得他讲话虽然是偏袒张仲景的,但也是非常有道理的。

他说:肝气郁结的手脚冰冷,你如果吃了宋本四逆散,肝气通畅了,病人本人在手脚暖回来的时候,常常会感觉到关元、小腹有热气在跳动出来,小腹关元,到底是跟少阴区块是比较靠近,他说:所以你看到啰,少阳区块的气如果郁结不通,是可以压到少阴去变成少阴病的;因此通了少阳,少阴就通了。

所以在〈少阴篇〉里面看肝气郁结这件事情,听来仍是颇有道理的。更何况,宋本四逆散是治疗肝气郁结造成阳痿、性冷感常用的方子,所以你看啊:「少阳不通就压到少阴啦,这个人肾的功能都不能发挥啦」之类,听起来也是十分之合理。

不过,我们就两个版本都接受好了。我是觉得,主证能抓到,临床好用就好了,不用特别去计较版本学的问题了。

关于宋本四逆散,如果要多讲一点的话,像这个所谓的「气机不调」哦,在临床上又有很多变化,比如说如果这个人是「手汗」的话,宋本四逆散里头,可以加一些桂枝,再加一些牡蛎壳,这样子的六味药,治手汗的效果也是很不错的;半帖方调节自律神经,半帖方补心阳止汗。

桂林本的加减法

不过呢,如果我们现在如果看回桂林本的四逆散的话,我想,它就好像是一种,主证没有限定得很严格的,成药药粉。

它的主证是什么?「少阴病手脚冰冷」,这样就用了。当你手脚开始冰冷的时候,这四味药就可以磨成粉待命了。那如果这个人如果有咳嗽的话呢,那就不要用人参了,因为人参会束住肺,然后用五味子跟干姜,来镇咳、把痰给弄干;如果是心悸的话,那就加一些桂枝来补充心阳,当然这个「五分」也是一个很暧昧的单位,因为四分是一两嘛,五分就是一点二五两,这个单位感觉很怪。

然后呢,加了五味子、干姜的,它写说「并主下利」,干姜更多了是可以治下利,但五味子就……?剂量也怪,本来一两半的干姜,再加一点二五两?经方的比例没这么疯的。

小便不利的话,就加茯苓,帮助气化,这个我们也晓得了。

而它后面还有一个加减法,是「泄利下重」:如果这个人拉肚子,而觉得好像拉完了之后,屁股那里还塞塞的、「没有拉干净」那种感觉的时候,要加一味什么药呢?那味药叫薤白。

薤白啊,它倒不是要打进这个粉里面的,因为薤白是一种蔬菜,是生鲜草药,所以要先拿三两薤白煮水,再拿薤白煮的水呢,来吞四逆散。

我想这样一种做法,逻辑上还是合理的。因为「散」剂,磨成粉来吞,用意就是它的药效会发挥得比较快,但是相对来讲,散剂的用途会比较偏上焦一点,入了口药性就行开了,它没有那么会「往下走」。

可是,你既然要治肠子里面不干净的东西,那么专对这个区位要用的药呢,还是要煮浓一点,好让它入下焦,这样的一种逻辑,可能隐隐约约还是存在的。

薤白

那我们现在来大概看一下薤白这味药:

●薤中品(葱实条附):治金创创败.轻身不饥耐老。

薤白这味药,用在这个地方的理由还蛮单纯的:

本来「标准的」热利下重、或者说热利后重,拉肚子如果是热性的、关系到肠道发炎的,而觉得拉不干净,直肠发炎造成肛门肿肿的,乃至于他拉完大便还觉得「有什么塞在那里」,肠道发炎的拉肚子,大多归到「厥阴病」那一边去哦。

──当然,太阳病也有几个「水气被打断」的热利,这另外算,太阳病的这个热利,肠道是不一定有发炎的,所以不太会有下重的感觉。──

肠道发炎的「痢」,整个是厥阴病的框架,不归少阴病管。所以,这个地方他的拉肚子,还是属于少阴、太阴这些区块生病的那种水泻而已,不必讲到热或者发炎。

──当这个人拉肚子拉拉拉,照理说我用了暖药,你的阳气回来啦,阳气回来了你怎么还继续拉呢?还觉得有拉不干净,「下重」感,就是「还想把什么东西挤出去」,那这个时候我们就可以看到:

第一它不是肠子发炎,第二补阳的药也有了,肠胃机能照理该恢复了,那剩下来的问题是什么呢?

剩下来的问题,可能是他之前因为这个病是偏寒的,所以肠胃的蠕动、消化都很慢,可能肠子里面真的有什么东西放太久、坏掉了。也不是肠子发炎,就是东西放坏了,变成类似太阴宿食类的东西:

太阴病要好的时候,要拉肚子把脏东西排掉嘛。太阴病有这句「腐秽当去」。

同样地,少阴病也可能会有类似的状况,肚子里面有这些不太算到寒热、但是不太干净的东西的时候,薤白这味药是「辛滑通阳」的药,那它就可以把这些类似「浊痰」的这种肚子里面不干净的阴邪,顺着肠胃道把它滑出去,所以是最后一点点清扫的工作,用一点薤白汤来帮忙。

那么「薤(ㄒㄧㄝˋ)白」这个植物,是那种一般我们腌在玻璃罐子里面,有点像是小颗大蒜,但是质感有点半透明,像洋葱,不像葱不像蒜的东西,我们一般叫做「荞(蕌)头」。

你要用薤白这味药,尤其是治疗「胸痹」的时候,像瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤,那种时候还是生的薤好用。药行是有啦,不过都是晒干的,晒干的药效就差一点,如果能够买得到还没有腌制成泡菜的荞头的话,我想药效会比较值得肯定。

若不放在张仲景的方剂结构之中,这个药,可以拿来当做一种很普通治杂病的药,因为它可以把肠子里头不干净东西赶快滑出去。古时候有一些方剂,治的是不属于感冒「六经传病」的另一种下利便脓血,肠子里面有不干净的东西,那是可以用薤白扫干净的。

又或者,我们标准的细菌性痢疾,都是比较偏热性,所以有些清热消炎的药是会用的;可是在某些情况下,比如那个患者年纪已经很大了,老人家而体质虚寒,却有这种慢性肠炎的细菌性痢疾,这时候,是要用薤白的。

你就买新鲜的荞头,差不多一两,再放个二两的白米煮稀饭,让他吃这荞头稀饭──你知道稀饭吃下去其实很利尿、很吸水的哦──薤白吃下去顺便扫肠子。这也是老人家疾病的另一种治疗方法。

既然虚寒老人的细菌性痢疾这么治,那少阴病,也同样可能出现这一种类型的体质状况。

它的性质是比较温的,而且能够把脏东西滑下来,那如果你要说什么本草童话故事的话,像我们中国古时候文人哪,会用「薤露」──就是薤叶上面的露水──来形容人生的短暂,因为听说这个植物的叶子是有一点蜡质,比较光滑不沾水的,所以在上面凝结露水的话,一下子就滴下来了,所以文人看到「薤叶子上面留不住露水」啊,就想「一个人留在地球的时间是如此地短暂」,来感慨这样的事情。

虽然这是文人的感慨,不过我们用药的时候,还真的会用薤来把一些东西「滑掉」,代表性的就是〈胸痹〉里头的方啊。

之前讲到小陷胸汤的时候,黄连、半夏、瓜蒌实,那是因为结胸病的大小陷胸汤证是偏热的嘛,所以要用凉的药。可是相对来讲,我们讲到胸痹,心脏病、或是气喘病的胸口绞痛、闷塞的感觉,这是偏寒的痰饮闷在胸口,要用「温开」的「滑」药。

──当然你可以说瓜蒌实本身就是专门把胸腔的痰抓下来的,那加薤白做什么呢?一方面它算是通阳的药,比较暖;一方而好像加一点润滑油一样,有了薤加进来,痰就更留不住。

薤,从品种来讲,就好像介于葱跟蒜之间,葱跟蒜通阳的效果,它多少会有一点的。那你说它能够开肺吗?我觉得刚刚讲治拉肚子,薤白是有作用在大肠的,在大肠有这样的作用,那代表它对肺也会有类似的作用──肺跟大肠是一体两面,如果能够通大肠的气、痰饮这种滞涩不通的东西的话,开肺就可以。

所以你拿瓜蒌薤白这种汤,借过去治什么鼻子流黄浓鼻涕,也会有用哦,把鼻涕给你滑出来、挤出来。喉咙痛要挤脓,是用桔梗、用醋;挤鼻涕的话──当然仲景的排脓汤(桔梗、甘草、生姜、大枣)治黄浓鼻涕也算好用──但是,要用薤白,也是可以的。

从肺的角度往上挤。用薤白治气喘的方子也有,那么当然你如果要讲「排脓」的效果的话,薤在临床上比较是肺跟大肠这一组,那如果是小肠有什么脓需要排,肚子里刺痛得厉害的话,那还是用回桔梗。

如果是以杂病的胸痹、跟伤寒病的结胸来对勘的话,当然伤寒的结胸病不用薤,也可以说是寒热向度的问题,这是没有错的。但是以作用的位置来说,还是有一些分别:

胸痹,心脏被痰饮压住变成心脏病,这种问题是「胸腔」里面的病,胸部肋骨里面的病;可是呢,结胸,它漫延在腹膜、或是消化轴外围,好像是比较偏另外一层?大陷胸汤治腹膜炎、小陷胸汤治胃炎,都不是上腔心肺的事。

当然我们也不太确定张仲景方剂的「那一层」是什么层,但是在心肺的时候,薤白这个药就好用,可是在这个层之外的另一层的时候,薤白就不太好用了。

结胸的时候,这些结胸的方子还是有另外意义的。只是,以我们今天的解剖学,还不太能够去认识张仲景在看待人体那一层一层的差异是什么东西。根本上就已经是不同的一种生命观点了。

如果要说回《神农本草经》里头的薤的话,又是吃久了可以「轻身不饥耐老」,这就姑且不论了。

它的重点主证是治「金疮疮败」,这个人如果被什么金属物割伤了,烂掉的伤口可以用薤来处理。在临床上是不是可以呢?的确是可以。荞头,新鲜的,把它捣烂敷各种疮,那都是可以拔毒排脓的,如果有什么铁针入肉的话,说是薤还能够把铁针滑出来、吸出来。

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