【王付：三仁汤的运用】

王付：三仁汤的运用

【方歌】三仁爬竹叶，朴通滑夏来， 辨证有三似，用方要细审。

【组成】  杏仁五钱15g、飞滑石六钱18g、 白通草二钱6g、白蔻仁二钱6g、竹叶二钱6g、厚朴二钱6g、生薏苡仁六钱18g、半夏五钱15g。

【用法】甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服（现代用法：水煎服）。

【功用】清利湿热，宣畅气机。

【药理】具有对肠胃蠕动呈双向调节、调节内分泌、增强机体免疫力、抗炎、抗菌、抗病毒等作用。

【中医证】 湿温证（暑温夹湿证）。头痛恶寒，午后身热，面色淡黄，身体困重或疼痛，胸闷不饥，或大便不畅，苔略黄腻，脉细缓。

【西医病】 肠伤寒，肾盂肾炎，慢性结肠炎，布氏杆菌病，风湿性关节炎等病的临床表现符合湿温证者。

【方证分析】 本方所治之证乃湿热浸淫三焦，以湿为主所致。湿热侵袭，郁遏营卫，经气不利，则头痛恶寒；湿热壅滞，正气被遏，正气乘势而抗邪，则午后身热；湿热壅滞，气血不得外荣，则面色淡黄；湿热重浊困阻，则身体困重或疼痛；湿热郁遏胸中气机，则胸闷；湿热困阻脾胃，则不饥；湿热壅滞大肠，则大便不畅；苔黄腻，脉细缓，皆为湿热以湿为主之征。治当清利湿热，宣畅气机。

方中杏仁肃降上焦气机；湿阻于中，白蔻仁宣畅中焦气机；湿困于下，薏苡仁渗利下焦气机，三药相用，以宣畅，降泄，渗利三焦气机，共为君药。湿阻三焦气机，通草、滑石，清热利湿，共为臣药。热结于内，竹叶清上、中焦之热；脾主化湿，半夏燥湿醒脾；气能化湿，厚朴理气化湿，共为佐药。方药相互为用，以奏清利湿热，宣畅气机之效。

讨论：三仁汤主治与“舌苔”，有人认为苔白腻，有人认为苔略黄腻。根据方药组成，温性药与寒性药各用4味，而寒性药用量略大于温性药，用温性药化湿，寒性药清热，病变属性是湿温，而温偏于热，所以三仁汤主治舌苔应以黄腻为主。

【临床运用】

1、用方要点：本方是主治湿温证的基础方，临床应用以头痛恶寒，面色淡黄，胸闷不饥，苔黄，脉细缓为辨治要点。

2、加减用药：

若湿气盛者，加茯苓、泽泻，以泻湿利水；

若午后身热甚者，加柴胡、藿香，以芳香辛散，疏达气机；

若大便不畅者，加麻仁、枳实，以润肠理气通便；

若身体困重明显者，加苍术、川芎，以燥湿行气活血等。

3、注意事项：

寒湿证者慎用本方。

【附方】

1、藿朴夏苓汤（《感证辑要》引《医原》）

藿香二钱（6g），半夏钱半（5g），赤苓三钱（9g），杏仁三钱（9g），生苡仁四钱（12g），白蔻仁一钱（3g），通草一钱（3g），猪苓三钱（9g），淡豆豉三钱（9g），泽泻钱半（5g），厚朴一钱（3g）。水煎服。

功用：芳香化湿，渗利水湿。

主治：湿温证。身热恶寒，肢体倦怠，胸闷口腻，舌苔薄黄，脉濡缓。

2、黄芩滑石汤（《温病条辨》）

黄芩三钱（9g），滑石三钱（9g），茯苓皮三钱（9g），大腹皮二钱（6g），白蔻仁一钱（3g），通草一钱（3g），猪苓三钱（9g）。水六杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分温三服。

功用：清热利湿。

主治：湿温证。发热身痛，汗出热解，继而复热，渴不多饮，或不渴，舌苔淡黄而滑，脉缓。

三仁汤、藿朴夏苓汤与黄芩滑石汤均用白蔻仁、滑石、通草，均具有化湿利湿的作用。

三仁汤与藿朴夏苓汤同用半夏、杏仁、薏苡仁、厚朴，三

仁汤中又用竹叶，清热作用较藿朴夏苓汤明显；藿朴夏苓汤中又用藿香、茯苓、猪苓、淡豆豉、泽泻，利湿化湿作用较三仁汤明显；而黄芩滑石汤中又用黄芩、茯苓皮、大腹皮、猪苓，利湿作用较三仁汤明显；而藿朴夏苓汤利湿化湿作用又较黄芩滑石汤明显。

【方论选录】 吴瑭：“湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉则退，故难速已。世医不知其为湿温，见其头痛恶寒，身重疼痛也，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋、目瞑、不言。见其中满不饥，以为停滞而大下之，误下伤阴，而重抑脾阳之升，脾气转陷，湿邪乘势内渍，故洞泄。见其午后身热，以为阴虚，而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势。惟以三仁汤，轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”（《温病条辨》）