【她学伤寒】《伤寒论》条文解读 太阳病脉证26---28
《伤寒论》条文解读 太阳病脉证26——28
文/敏敏
第26条 服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。
这一条是论述服用桂枝汤不得法，这个不是错用药啊，也不是误治啊，那么服桂枝汤不应该大出汗，可是这个护理人呐没搞好，大捂大盖，造成大汗出。大汗出，伤津耗气，邪传阳明经的证治。
「大烦渴不解」，不是表不解，他表已经解了，服桂枝汤大汗出后，表没有了，可这个由于津液丧失太过，它就动了里热了，造成「大烦渴不解」，烦躁得也厉害，渴得也厉害，这时候脉呢洪大，脉洪大是里热的情形，这个里热的大烦渴，是白虎加人参汤证。
这个白虎汤证啊，不一定渴，只要是脉洪大，身热有汗，口舌干燥，就可以是白虎汤证，
服桂枝汤，由于大汗出，那么上边说呢，要是脉浮，还在表，是表证未罢，脉变洪大，证不变方也不变，仍用桂枝汤。
如果「形似疟」，这个也在表，不过它是桂枝汤麻黄汤共有的证候。那么定时发寒热，这是桂枝汤证，可桂枝汤证呢，它要有汗出的，「时发热汗出者，桂枝汤主之」，那后头就有的，可是这个他不汗出，不汗出呢当然有麻黄汤证，由于桂枝汤证明显，麻黄汤证不明显，所以它这个麻黄汤少搁，桂枝汤多搁，那么就形成桂枝二麻黄一汤这个方剂。
再来服了桂枝汤，造成大汗出，脉宏大,由于津液丧失太多，动了里热，而变为白虎加人参汤证，它就是大汗出、大烦渴、脉洪大，伤津耗气，邪传阳明.证情变为“大烦渴不解”。条文中的“大烦渴”有两重意思：一是心烦加口渴；二是烦为渴的状语，形容口渴的程度，非常严重。这一条与前一条用对比的方法叙述，是三个小发汗的插笔，目的是辨清治太阳病的桂枝汤，邪不离太阳与邪传阳明的要点。
一般来说，要是不烦渴，只是口舌干燥，人烦躁，脉洪大，也可以使白虎汤，他不渴也可以使，不必加人参的。
白虎加人参汤方
知母六两 石膏（碎，棉裹）一斤 甘草（炙）二两 粳米六 合 人参三两
上五味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。
本方知母、石膏清热生津；人参、粳米、甘草益气养阴，和脾 胃，滋生津液，固正气以防大汗出、津气败脱。
第27条 太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。
这一条是论述风寒之邪郁于太阳之表化热的轻证以及治疗。
本条成无己未注解，历代注家意见有分歧，问题在于“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”三句与上下文不相关。
恶寒是太阳病一个主要的证候啊。这个寒少说明这个表啊，要罢，就要解了。那么这个病呢虽然发热恶寒，但是由于热多寒少，那么这个病啊表欲解，但是热不退，虽然这个热较比多，但是脉微弱，这个外邪已去啊，可也没有多大里热；这个脉微弱还有一个意思，底下他注了，「此无阳也」.
「无阳」胡希恕注是没有津液，阳就指津液说的，在他这个书上啊，尤其在表证的时候，他常说的无阳都是指这津液少，脉微者为亡阳嘛。脉弱，咱们前头讲了，阳浮而阴弱，那个弱就是血少了。总而言之就是气血俱虚呀，就是津液血液都少。
「无阳」刘渡舟认为：脉微弱不是微脉和弱脉，而是对浮紧脉而言的，也就是脉的浮紧之势略有减轻，也反映寒邪已有化热之势。“此无阳也”，根据成无己对 161 条“无阳则阴独”注为“表证罢为无阳”。可见“无阳”在此指伤寒表实证，故不可再用麻黄汤发汗。刘老费尽心机找到了“无阳”的答案，并且批评有的注家错误地把“无阳”解作亡阳。但是他忽略了用桂二越一汤也是发汗法，虽然制其小，但方中仍有麻桂，这就与仲景文中的“不可发汗”不相符，把“脉微弱者”的解释大打折扣了。
「无阳」日人丹波、喜多村二氏都说此属于倒装句。条文应当是：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，宜桂枝二越婢一汤。脉微弱者，此无阳也，不可发汗。”
我同意此二人的看法，“脉微弱”是对表证的浮紧或浮大而言的。如 25 条，虽有“脉洪大者”，仍用桂枝汤解表，那么这条“脉 微弱者”也表明不是表实脉，而是里虚脉，告诫我们不可发汗。关于“此无阳也”，我赞成刘老借成无己的佐证，“无阳”是无表证的意思，而不是历史某些注家解释的亡阳。
越婢汤，《伤寒论》里没有，在《金匮要略》里头有,它治风水，所谓风水啊就是全身肿了，脉浮，出汗，身上没大热，这同那个麻杏石甘汤差不多，麻杏石甘汤不也是嘛，喘而汗出，身无大热。它这个是热半陷于里了，所以它这个汗出与桂枝汤的汗出是不一样的，它这个由里往外，就是蒸而汗出，但是不到阳明病蒸蒸发热汗出，不到那个程度，所以无大热。
这无大热啊就是冲着阳明里实热说的，真正里实热那蒸蒸发热啊，那身上热得很。它这个无大热，不到那个程度，但是里头也有热，所以也搁石膏，但是表证也有，所以他搁麻黄。越婢汤这个麻黄用的量大呀，他用六钱。我们要治这个表有水气，你要是想发水气，麻黄非重用不可，那么在这个方子里麻黄用量相当轻啊，他把这个越婢汤用八分之一。本来麻黄是用六两，我们现在用就是六钱，18克，要拿8除呢，不到一钱了，那是很轻很轻的了。这个桂枝汤啊，用的是四分之一。四分之一比八分之一，不也是二倍吗，所以桂枝汤用的比越婢汤多，但是真正的量也特别少。他把这两个方子合起来用了，合起来用呢，就失去越婢汤的作用了。
为什么呢？我方才讲了，想要发水气，麻黄必须重用，那么这连一钱也不到，它就不能去水气了。我们在临床上这个药物配伍的规律要知道，桂枝配合麻黄出大汗，而石膏配合麻黄呢反倒治汗出。你看这个方子呢，既有桂枝汤加麻黄，可以出点汗，但是又配伍石膏，出汗也不大，所以这个方子它清肃表里啊，它能够去里热，因为有石膏的关系，也能稍稍解外，因为有微量的麻黄，那么大部分呢还是桂枝汤证。
我们结合这一段就可以看出，这桂枝汤证还是比较多，由于桂枝汤证主要是有表不解，津液虚，脉微弱，可是这里又不完全是桂枝汤证，因为他没有汗出。你看这一段里头，他说「太阳病，发热恶寒，热多寒少」，没有说汗出。虽然没有汗出，但因为脉微弱，又不能大发汗，所以说他桂枝汤证明显，麻黄汤证不明显，因此这个麻黄量特别小，而且他不是搁桂枝二麻黄一汤，因为里头还有热，所以稍用点石膏，这个石膏量也不重。
我们再看看这个分量，搁到一起呀，每一个药只十八铢，古人这个度量衡啊二十四铢是一两。那么古人的一两呢，我们现在开方子就是一钱，古人都是一煎煎三付药嘛。这个十八铢不到一两啊，一两的四分之三。所以这个药啊，药量非常的轻。那么吃了这个药啊，要是表里都有点热，可以用，但是在这个发汗药之中是最轻最轻不过的药了，所以他搁个「不可发汗」，这个专指的是麻黄汤了。
你说太阳病发热恶寒，真正的表证无汗，我们一般常用麻黄汤。但是这个病「脉微弱，此无阳也」，是万不能发汗，不能用麻黄汤。我记得有一个人问过我这一段，说「此无阳，不可发汗」，那桂枝二越婢一汤是不是发汗药？我说这个不一样，它是有所指的，这个书说不可发汗，指的都是麻黄汤，如果这个地方用麻黄汤就了不得了，那非坏不可。所以说「脉微弱者」，就是亡失津液，这个不能用麻黄汤来大发汗来，根据这种病情啊只能够稍稍地清肃其表里而已，所以用桂枝二越婢一汤。
前头讲的桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、和这个桂枝二越婢一汤，这几个方剂都是小发汗法，这几个方剂也各有不同。桂枝麻黄各半汤就是桂枝汤与麻黄汤，这两个证候相合，大致差不了什么，但是不可大发汗，是个小发汗法，药量都特别轻；桂枝二麻黄一汤呢，是桂枝汤证多，而麻黄汤证少，也是小发汗法，这个方子尤其小发汗；桂枝二越婢一汤不但有表证，里头也有热，本身是热多寒少，在这个地方你就看出来了，他这个表证要罢了，有入里之势，但是这个病非常地轻，脉微弱也就是邪轻的一个问题，同时这个人津液也虚，这个不但麻黄汤用不得，用一般的桂枝汤也是不行的，所以他一方面用桂枝麻黄稍解其表，另一方面用石膏清其里热，它是这么一个方剂。
桂枝二越婢一汤方
桂枝（去皮） 芍药 麻黄 甘草（炙）各十八铢 大枣（擘）四枚 生姜（切）一两二铢 石膏（碎绵裹）二十四铢
以上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：当裁为越婢汤，桂枝汤合之饮一升，今合为一方，桂枝汤二分、越婢汤一分。
臣亿等谨按：桂枝汤方：桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。越婢汤方：麻黄二两，生姜三两，甘草二两，石膏半斤，大枣十五枚。今以算法约之，桂枝汤取四分之一，即得桂枝、芍药、生姜各十八铢，甘草十二铢，大枣三枚。越婢汤取八分之一，即得麻黄十八铢，生姜九铢，甘草六铢，石膏二十四铢，大枣一枚八分之七，弃之，二汤所取相合，即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢，生姜一两三铢，石膏二十四铢，大枣五枚，合方。旧云桂枝三，今取四分之一，即当云桂枝二也，越婢汤方见仲景杂方中，《外台秘要》云起婢汤。
本方的解释有两种：其一，桂枝汤解表邪，桂枝、麻黄解在表之风寒邪气，石膏清里之郁热，小制其剂为表里双解轻剂。其二，本方为桂枝汤加麻黄、石膏并小制其剂而成，用桂枝加麻黄解表开郁，加石膏清阳郁之热，属辛凉解表之法。前面认为表邪迁延日久，在表之风寒邪气有部分入里化热，除发热恶寒、热多寒少外，推测还有烦躁、口渴等症。后者认为，病至此已迁延日久，邪气也衰，但风寒之邪不解仍郁于表，故热多寒少，在麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤都不合适的情况下，只能选此方，辛以透表，凉以解热。得麻桂辛温，得石膏辛寒，则成辛凉解表。后世从刘河间开始用这一法治疗温病初起，清代温病学家创辛凉解表法，出辛凉解表方。至今，很多医家沿用辛温药加辛寒药治疗风寒化热表证，有一定疗效。
第28条 服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白朮汤主之。
本条是太阳病误治后的一个变证，变为内有水郁而发热。
这个桂枝去桂,在《医宗金鉴》他改成去芍药了，胡希恕认为这是对的。因为他这个表还不解嘛，你把桂枝去了，拿什么解表？所以应该桂枝去芍药，我们经常用也是桂枝去芍药，这里我认为《医宗金鉴》是对的，
历史上各注家对去桂、去芍药的看法各有不同。成无己折中，不提去桂、去芍药，认为是桂枝加茯苓、白术；《医宗金鉴》认为去桂是去芍药之误；日人丹波氏认为《医宗金鉴》不可从。而大多数医家认为是去桂不去芍药，理由有二：一是本证为水郁发热，《神农本草经》曰：“芍药主利小便。”二是桂枝为血分药，但能发汗，不能利水。
这个大夫看到这个「头项强痛，翕翕发热」像表证，就给吃了桂枝汤了，可是药不对证了，所以这个病不会解的。他又看到「心下满，微痛」，心下指着胃说的，又满胀又疼，像里实，他又给吃泻药了，也不对头，所以他这个服桂枝汤，或又吃了泻药了，他这个症状一点变，仍「头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者」，他才用这个方剂。
这个我们在临床上也常遭遇，他如果里有停水，就是小便不利呀，影响表不解，那么里头胀满呢，你泻下也不行，非利小尿不可，这一段就说明这个问题。这个是古人的临床经验看出来，这个里边呀由于小便不利，水不下行，里气闭塞，他表不会通透的，所以非利小便不可。你要是发汗，越发汗越坏，发汗激动里边的水，那辨证多端呀。那么下也不行，所以这里发汗呀或者下之呀，他这个病是永远不变的。
那么怎么办呢？有表证是有表证，你要兼利小便。「头项强痛，翕翕发热」，他肯定这是个表证，所以他用这个桂枝汤去芍药，我们前头讲这个桂枝去芍药，他治脉促胸满，因为他气上冲的厉害，这个芍药不对头的，所以他要去芍药。那么这个小便不利呀，常由气上冲造成的，这个气往上冲，它诱导这个小便不往下行，所以利尿药里常搁桂枝。你要把桂枝去了，就没法使气下降、没法利小便，你看这个五苓散、苓桂朮甘汤都有桂枝，就是这么一个作用，所以去芍药是对的。
这里因为他还有表证，所以还得用桂枝汤，本来是个中风证，可是因为小便不利，所以不汗出。如果这个人小便要是利，肯定他不会有上边这个「心下满，微痛」。他本来是桂枝汤证，可是由于小便不利，影响汗不出，那么他气上冲的厉害，使他这个水往上不往下，所以「心下满，微痛」；而且表证仍然存在，所以「头项强痛，翕翕发热」，这些个问题主要原因就是小便不利，所以没法单纯解表，因此他用桂枝汤把芍药去了加白朮茯苓以利小便，小便一利，这个桂枝汤就发生作用了，表就解了，他是这么一个情形。
我们在临床上要注意这一点，比如说一个感冒，那随便吃点发汗药就可以了，但是他要是明显的小便不利，虽然身上发烧等等的，你要不利小便，他这个表是绝对不会解的。那么这里呢他该用哪一个解表药还是要用，但是非得加利尿药不可，要治这个小便不利才行的，这个很重要、很重要的。这个书后头有的是，就由于里有停饮，不兼去饮，造成这个表解不了。
那么下更不行了，这后头很多，我们随时解释这个例子。那么这个方子呢，就是桂枝汤去芍药加白朮茯苓，白朮茯苓这两个药都是利小便，但是这个利尿药呀也不都是一样，你像这个白朮呀、苍朮也是一样的，他们是温性药，偏于治胃停水，所以「心下满，微痛」这个朮合适。茯苓这个药呀性最平，那么他也治胃有停水，但是偏于利小便，这个茯苓利小便很有力量。
胃要是没有停水，这个朮要少用，因为他这个性温，咱们后世说这个白朮也健脾嘛，不过他这个健脾啊是这样的，胃里头如果有停水时他有好处，要是胃没有停水呀，是有坏处，没有好处。因为他这个性温，刺激这个胃呀很容易充血，起码要达到发炎呀、充血呀这种情况。所以咱们一看见这个胃虚呀，就用点朮吧，这是不正确的，得注意胃要是没有停水，这个朮是不要用的。另外
这个茯苓这个药呀，在水气里有一种神经官能证，它用的机会多，像心跳呀，或者是烦燥呀，都常用，所以也治失眠。失眠像是这个酸枣仁汤，它也搁茯神，茯神茯苓这个作用是一样的。总而言之，茯苓在利尿的过程中，他有治神经官能证的机会多。这个白朮呀也是利尿的药，但是他健胃的作用多，健胃的作用限制于胃有停水。所以我们平时用药呀也不要把他搞错了，这个人小便不利，他胃不但没有停水，上边还有热，白朮这个药是不能用的，你看猪苓汤就没有用白朮。
“仍头项强痛，翕翕发热”表明表证依然存在，但不为主证。“无汗”是因水气停留心下不能作汗，并非中风而又伤寒的表证无汗。既然有表证，为什么不先解表而后利水？这就是治病必求其本。本证内有水停为本、为急，外有头项强痛、翕翕发热为表，通过利水，表邪随之散除。正如唐容川说：“太阳之水下行，则气外达而头痛发热除。”
桂枝去桂加茯苓白术汤方
芍药三两 甘草（炙）二两 生姜（切） 白术 茯苓各三两 大枣（擘）十二枚
上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓、白术。
本方茯苓、白术健脾利水为君，甘草、生姜、大枣和脾胃以助利水湿，同时芍药、甘草可缓头痛和心下微痛。