护士执业考试熟练掌握—内科部分16（肝硬化）

肝硬化病人的护理 熟练掌握

在我国以病毒性肝炎引起肝硬化为主要原因。

一、临床表现

1、代偿期 常以疲乏无力、食欲减退为主要表现，可伴腹胀、恶心、轻微腹泻等。

体征：肝轻度肿大，质变硬，无或轻度压痛，脾轻度肿大。

2、失代偿期 主要为肝功能减退和门脉高压症。

(1)肝功能减退的表现

1）全身症状：营养状况较差，可有不规则低热，消瘦乏力，精神不振，重者衰弱而卧床不起，皮肤干枯，面色晦暗无光泽（肝病面容）。

2）消化道症状：食欲减退，畏食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心、呕吐。

3）出血倾向和贫血：常有皮肤紫癜、牙龈出血、鼻出血、胃肠出血等倾向，病人常有程度不同的贫血。主要与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进等因素有关。

4）内分泌紊乱：由于肝功能减退对雌激素灭活能力减退，在病人面部、颈、上胸、肩背、上肢等上腔静脉引流部位可见蜘蛛痣和（或）血管扩张，在手掌大小鱼际及指端腹侧有红斑，称之为肝掌。

（2）门脉高压症的三大表现：脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。

1）脾大：由于脾脏淤血，可有轻、中度脾脏肿大。晚期可伴有脾功能亢进，表现为白细胞、血小板和红细胞计数减少。

2）侧支循环的建立和开放：临床上重要的侧支循环包括：

a.食管下段和胃底静脉曲张：破裂时，可发生呕血、黑便及休克症状；

b.腹壁和脐周静脉曲张：表现在脐周与腹壁迁曲的静脉，以脐为中心向上及下延伸；

c.痔静脉扩张：是门静脉的直肠上静脉与下腔静脉的直肠中、下静脉吻合，可扩张形成痔核，破裂时引起便血；

d.腹水：约75%以上失代偿期病人有腹水，是肝硬化最突出的临床表现。病人常有腹胀感、呼吸困难、脐疝、下肢水肿。腹壁皮肤紧张发亮，膨隆呈蛙腹，当腹水量超过1000ml腹壁叩诊有移动性浊音。

（3）肝触诊：早期表面尚光滑，肝脏质地坚硬，边缘较薄，晚期可触及结节。

3、并发症

（1）上消化道出血：为最常见的并发症，多突然发生大量呕血或黑便。

（2）肝性脑病：是晚期肝硬化最严重的并发症，亦是常见死亡原因。

（3）感染：常易并发细菌感染，如肺炎、胆道感染及自发性腹膜炎等。

（4）肝肾综合征：表现为少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症。

（5）肝肺综合征：为严重的肝病、肺血管扩张和低氧血症的三联症。表现呼吸困难、低氧血症，检查显示肺血管扩张。

肝硬化病人若在短期内出现肝增大，且表面有肿块，持续肝区疼痛，应考虑并发原发性肝癌的可能。

二、辅助检查

1、血常规 脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。

2、血生化检查 血清总蛋白可正常、降低或增高，但白蛋白降低、球蛋白增高。凝血酶原时间在代偿期可正常，失代偿期可有不同程度的延长。胆固醇酯常低于正常。

3、腹水检查 呈漏出液，若合并原发性腹膜炎时，可呈渗出液。腹水呈血性，应考虑癌变可能，需作细胞学检查。

三、治疗原则

1、代偿期病人适当减少活动，但仍可参加轻体力工作；失代偿期病人则应以卧床休息为主。

2、给予高热量、高蛋白质、维生素丰富，易消化食物。肝功能损害显著或有肝性脑病先兆者，应限制或进食蛋白质；腹水者应限制盐摄入；避免进食粗糙、坚硬食物，忌酒。

3、适当选用保肝药物，如葡醛内酯、维生素及助消化药物。

4、腹水的治疗

（1)限制钠、水的摄入：限制盐在1-2g/d，进水量限制在1000ml/d左右。

（2）增加钠、水的排泄。

1)利尿剂：主要使用螺内酯20mg，每日4次。利尿治疗以每天体重减轻不超过0.5kg为宜，利尿剂使用不宜过猛，避免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。

2)导泻：利尿剂治疗无效可应用导泻药，如甘露醇20mg，1-2次/天。

3)腹腔穿刺放腹水：为减轻症状可行穿刺放腹水，但会丢失蛋白质，且短期内腹水又复原，应同时给白蛋白静脉点滴，可提高疗效。每次放腹水在4000-6000ml，亦可一次放10000ml，甚至放完，同时静脉点滴白蛋白40-60g。

（3）提高血浆胶体渗透压：每周输注新鲜血、白蛋白、血浆。

（4）腹水浓缩回输：放出腹水，通过浓缩处理后再静脉回输，可消除水、钠潴留。

5、手术治疗为降低门脉压力及消除脾功能亢进，常行各种分流术和脾切除术。

四、护理措施

1、根据病情变化及时更改饮食，如肝功能损害显著或有肝性脑病先兆者、血氨偏高者应限制或禁食蛋白质；有腹水时应给予低盐或无盐饮食，限制进水量。

2、注意观察生命体征、尿量等情况，准确记录出入量，观察腹围、体重，注意有无呕血及黑便，有无精神行为异常表现。

3、腹水病人多伴皮肤干枯粗糙、水肿、抵抗力弱；黄疸病人皮肤瘙痒，故应做好皮肤护理。每日可用温水擦浴，保持皮肤清洁，避免用力搓擦。病人衣着宜宽大柔软、宜吸汗，床铺应平整洁净。长期卧床

病人应定时更换体位，以防发生压疮。

4、腹腔穿刺放腹水的护理

（1）术前向病人解释操作过程及注意事项，测量体重、腹围、生命体征，排空膀胱。

（2)术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应。

（3）术后用无菌敷料覆盖穿刺部位，并观察穿刺部位是否有溢液。术毕应缚紧腹带，防止腹穿后腹内压骤降。记录抽出腹水的量、性质、颜色，标本及时送检。