论柴胡证与少阳证半表半里证之鉴别
张仲景在《伤寒论》少阳病篇对柴胡证进行辨 证时提出：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不 必悉具”。后世医家对此段原文的解释见仁见智、争 论不休：何谓柴胡证?柴胡证是否少阳证?柴胡证 是专指小柴胡汤证，抑或包括《伤寒论》所列以柴胡 名方的六个汤证?柴胡证主要包括哪些症状?即 “一证”是指哪几个症状之一?柴胡证、少阳证、半 表半里证是否名异质同……。
1 柴胡证与少阳证半表半里证之异 历代注家释小柴胡汤证大多以少阳证、半表半 里证为解。常将柴胡证、少阳证、半表半里证三证合 一，概而言之。“例如把太阳病中和阳明病中的小柴 胡汤证俱解释为已传人少阳经。把厥阴病中的小柴 胡汤证则解释为复出少阳”。柯韵伯：“少阳处半 表半里，司三焦相火之游行，仲景特揭口苦、咽干，目 眩为提纲，是取病机立法矣。夫口、咽、目三者，藏府 精气之总窍，与天地之气相通者也，不可谓之表，又 不可谓之里．是表之入里，里之出表处，正所谓半表 半里也……”，将少阳病的病机以及少阳病之病位皆 用半表半里来加以解释，从而认为柴胡证即少阳证， 少阳证即半表半里证。然而，综观临床，三者名不同， 含义亦非。
李克绍教授在‘《伤寒论》六经提纲琐谈”一文 中指出少阳证与柴胡证在发病机制、临床症状上不 同：少阳证是外邪直接中于少阳，少火被抑，上寻出 窍，伤寒二三日即可出现口苦、咽干、目眩。故此三 证为少阳证提纲；柴胡证则是外邪中于太阳，由表 向里，结于半表半里的胁下，伤寒五六日方才出现寒 热往来、胁下痞满。治疗都可用小柴胡汤，只是柴 胡证应加大柴胡用量，以提邪外出。
一如何志雄教 授所言“少阳发病有两个原因：一是由太阳病误治 传来，一是由感受风寒直接引起……半表半里证主 要是指由误治传变的少阳病……由风寒直接引起的 少阳病，属胆火外发的里热证，而元邪正相争，寒热 往来的病机病情，便不能称为半表半里证了。将 少阳病分为半表半里证和里热证。认为少阳病其 义广，柴胡证其义窄。任应秋教授亦认为：“少阳经 证……须辨其为虚火与实火。寒热往来，胸胁苦满， 默默不欲食为虚火，宜小柴胡汤；寒热往来，心中痞 硬，郁郁微烦，呕不止为实火，宜大柴胡汤。府证无 寒热往来于外，却有寒热相搏于中，分痛、痞、利、呕 四证”。将少阳病分为经证、府证。其中经证又分虚火、实火。明确指出小柴胡汤仅适宜于少阳病经 证中属虚火者。同样认为少阳病义广，柴胡证义窄。 而不提半表半里。“因此把少阳病作为‘半表半里’ 位置固定下来，既无客观上的依据，亦无原著为凭。 实际上是对伤寒原著的误解”。
从柴胡证之四大 主症来看，用病在躯壳之里，脏腑之外也是难以解 释的，口苦、咽干、目眩、胸胁苦满当病在肝胆；呕而 发热说明涉及脾胃也是很明确的。“小柴胡汤证之 病变位置，当以少阳胆腑、三焦为主，与肝脏、脾胃 等亦有关系。而非纯粹躯壳之里，脏腑之外，两夹 界之隙地，所谓半表半里”。 故少阳证以口苦、咽干、目眩为纲；柴胡证以寒 热往来、胸胁苦满、口苦咽干目眩、呕而发热四大证 为凭；而半表半里只不过是前人对少阳区域划分的 一种形式。故而，尽管少阳证代表方也是小柴胡汤， 但临证绝不能将三者概而言之、一方统之。
2柴胡证所指及其主证 柴胡证主要包括哪些症状?是专指小柴胡汤 证，抑或包括《伤寒论》所列以柴胡名方的6个汤 证?考《伤寒论》以柴胡名方的共有6方：即小柴胡 汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤、柴胡 加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤。小柴胡汤证：上焦气 郁致胸胁苦满。有食欲不振、呕吐等胃部症状，多无 下利、便秘症状。大柴胡汤证：中焦热结致心下急。 无食欲不振、呕吐等胃部症状，多有下利、便秘症状。 柴胡桂枝干姜汤：治疗柴胡证误下伤津而见“小便 不利、渴而不呕”等证。柴胡加芒硝汤：主治柴胡证 误下兼里实而见潮热、下利之证。《伤寒论》：“胸胁 满而呕……此本柴胡证，下之……潮热者，实也。先 宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”。柴 胡加龙骨牡蛎汤：主治太阳病误下导致邪热内陷， 出现表里俱病、虚实互见之烦惊、谵语、一身尽重等 证。柴胡桂技汤：为小柴胡汤与桂枝汤的合方，用 治柴胡证与桂枝证并病。即治外有桂枝证之“发热， 微恶寒，肢节烦疼”，内有柴胡证之“微呕，心下支结” 之证。综上可知：柴胡证专指小柴胡汤证，余方证 乃其变证而已。 小柴胡汤证的主证有哪些?对此历代医家理 解也不相同。或言指口苦咽干目眩；或言小柴胡汤 有七大主症；或言有四大主证。
张志民、周庚生在 《小柴胡汤用法研究》一文中即持七大主证说：口苦 (口酸)、咽干(咽痛)、目眩(轻则眼花，重则地转)、寒 热往来(发热早晚差距大，一般无寒战)、胸胁苦满 (善叹息即是胸胁苦满的表现，心下支结、胃痛、胁痛 可视作胸胁苦满)、心烦(多夜眠不安)、喜呕。李家 庚则有七或四证说：“小柴胡汤主证据96条有‘往 来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕’。或加 上263条之‘口苦、咽干、目眩”“51。林道忠、曾国禄 则为四证说：“张仲景将‘口苦、咽干、目眩’作为少 阳病的提纲……作为小柴胡汤证的四大证之一”州。 另三证为寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕。与七证说 相比无嘿嘿不欲饮食，且将口苦咽干目眩作为一证， 示三者齐备方可。笔者赞成此观点。因目眩一证以 内伤为主，单独出现不足以反映柴胡证病机。嘿嘿 不欲饮食可在很多疾病中见到，特异性不强，故也不 宜作为柴胡证主证。因此柴胡证的主证为口苦咽干 目眩、寒热往来、胸胁苦满、呕而发热四大证。
3 柴胡四大证临证需详查 该条文之首句为“伤寒中风”，说明其系急性 热性疾病，这一点不能忽略。因为首先依此即可 与内伤杂证割裂开来，从而以减少小柴胡汤证的 误诊误治。如在“伤寒中风”基础上又兼见一个以 上柴胡证症状即可用小柴胡汤。故该条文之理解 应为：伤寒中风又有柴胡四大证之一，一证即可， 不必悉备。同时还要注意几个主证之鉴别。如： 仅见口苦咽干目眩任何一证皆不行，其中目眩一 证最具特异性，但目眩的病机有虚有实：实又有风 火上扰清窍与痰湿上蒙清窍之异；虚又有中气下 陷、清阳不升与肝肾不足、精血亏虚之别。口苦又 多乃肝胆火旺，胆气上逆所为。咽干多系热灼津 伤或湿困津不上承所致，常伴口渴。故口苦咽干 二症只有与目眩同时出现时，才对柴胡证有诊断 意义。因此应将口苦、咽干、目眩三证统为一证， 不宜单列。
在中药典籍的柴胡部中，往往以往来寒热为其 主治。但寒热往来并非柴胡证所独有，临证见寒热 往来一证尚需具体分析，按寒热轻重、邪之深浅辨 治。如疟状，一日二三度发，宜用桂枝麻黄各半汤； 若形似疟，一日再发，宜用桂枝二麻黄一汤；当寒热 往来而无腹痛、心下悸、小便不利等证时方用小柴胡 汤；如寒热往来而寒重热轻，伴腹痛、心下悸、小便 不利则用小柴胡去黄芩汤……从寒热轻重选方大抵 如此，总依其化热程度分别选用。如寒邪在化热过 程中未能得到有效遏制而逐渐人里：证见发热恶寒 兼见微呕、心下支结则用柴桂各半汤；不渴、外有微 热则用小柴胡去人参加桂枝汤；但见“柴胡证”一证 方用小柴胡汤；呕吐而下利则用大柴胡汤；再进一 步如出现四大一黄或痞、满、燥、实则按阳明证论治。
寒邪在人里过程中逐渐化热，每步皆有症状以指引。 以症状测因机、以症状测寒热轻重及深浅，随证治 之。 有医者说质之仲氏之书，其用柴胡，无不有胸 胁苦满，无胸胁苦满者，则用之无效。原文“阳明 病……胸胁满不去者，与小柴胡汤”。“阳明病，胸胁 硬满……可与小柴胡汤”。“太阳病十日已去……设 胸满胁痛者，与小柴胡汤”。皆有胸胁苦满而无寒热 往来可证。然从临床实践中可知胸胁苦满也不是小 柴胡所独有，如大柴胡、四逆散、小建中、脏结证等证 中均可见胸胁苦满。胸胁苦满轻以胁下紧张为主， 便秘少见，小柴胡汤主之。胸胁苦满重以“心下急” 为主，紧张更在下方且范围广，多有便秘，大柴胡汤 主之。如胸胁苦满见全腹硬满、紧张而膨隆，四逆散 主之。胸胁苦满见紧张而柔软，伴“心中悸而烦”小 建中汤主之。故临证仍需根据苦满程度、范围、伴随 症状遣方用药。 至于四大证之一“呕而发热”一证，临床所见其 病机更显繁杂，有外感也有内伤。阴虚、气虚、湿热、 肝热、胆热、胃热、气郁发热、血瘀发热、食积发热等 皆可出现呕而发热的症状。只有冠以伤寒中风，其 病机方可指向小柴胡汤。总之，“有柴胡证，但见一 证便是，不必悉具”的运用原则，旨在示人辨证中要 善于抓主证，其要点在于“不必悉具”，而非“但见 一证便是”，同时是以“伤寒中风，有柴胡证”为前 提。