经验积累(2019.7.16)：实性结节带毛刺且增强CT强化的肯定会是癌吗？

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我们都知道，对于肺实性结节或肿块，如果有毛刺、分叶、胸膜凹陷等征像就要高度怀疑恶性，若再加上增强CT提示有强化，则更趋向是肺癌。但临床上有没有例外呢？自然是有的。今天回到门诊来复查的一位患者就非常值得我们回顾分析：

金华的林某，于今年4月份在我院肿瘤外科因回盲部肿瘤行手术，术前常规检查时发现左肺下叶结节。我们先来看当时的CT片：

可见是左肺下叶基底段的实性结节，约有1.5厘米许，伴有毛刺征，纵隔窗上看没有明显钙化，临床无感染相关指标升高或异常。建议其行CT增强扫描，以下是增强CT的纵隔窗与报告描述：

可见病灶有轻中度强化，还有胸膜牵拉，相关描述与影像均指向恶性。当时我会诊后也考虑恶性可能性非常大，建议其待腹部手术完成并恢复良好后，间隔3-4周左右来胸外科住院手术。

到了5月份，林某来胸外科住院，予以收住入院，本拟准备手术了的，但我想术前还是要再复查一下，以确定病灶没有变化，因为腹部手术用过抗生素，万一是炎性的可能会有所变化。真的不查不知道，这种一念之间的想法，冥冥之中让我们作出了正确的选择。我们来看下面的靶扫描图像：

虽然病灶依然存在，但对比4月份的，我的感觉上结节膨胀性似乎不明显了一点，感觉上原来的病灶更具生长性，毛刺部分似乎也稍微光滑或少了一些，留下长毛刺，细短的似乎不太明显了。已经准备好的手术安排遂停了下来，虽然影像的描述仍倾向恶性：

我虽然之前与患者谈话时，说的比较自信，认为其左下肺结节基本上是恶性，告诉他有80%的可能性。但现在，因为病灶的形态有了细微的变化，本着为“开该开的刀”的原则，基于对病人十分负责的态度，宁愿少开一个刀，也要开的个个是真必要开的刀，我将自己的顾虑与建议重新与林某及其家属充分解释说明，让其暂时放弃手术，嘱其过2-3个月再来复查对比。林某听从了我的建议，也没有责怪我们前后不一致的判断，遂办理了出院手续。

今天我专家门诊，林某按时来复查，他思想上还以为反正基本还是要手术的，要求住院再全面检查评估，若要手术就下决心做手术。我又耐心告诉他，因为考虑炎性可能性大，极可能是不需要手术的，建议他先在门诊查CT，真万一又进展了再办理住院也不迟。结果下面是今天复查的CT图像：

可见同样的部位，只留下一条状密度增高影，病灶已经基本吸收了!

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从这个病例来看，它也提醒我们胸外科医生：

• 动刀之前一定要慎重，再问一次自己，是不是真的需要开刀。虽然外科医生都希望多做手术，各医院还在手术量上相互较劲，但对于患者来说，切了就是永远没有这部位肺了，没有回头路；

• 肺结节，如果前次检查距再次来诊时已经有一段时间，即使只有3-4周，还是应该复查一下，不要想当然认为病灶肯定与上次没有变化；

• 胸部CT增强与PET-CT对于区分炎症与肿瘤性，存在局限性，这已经不是一次证明了。所以病灶有强化，或PET提示有葡萄糖摄取增高，千万别马上下结论是恶性；

• 时间是最好的诊断师。