多项研究证实：针对自身抗体的治疗将显著提高自身免疫性脑炎的治疗效果
自身免疫性脑炎泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎，但自身免疫性脑炎的种类较多，如何诊断与治疗一直以来都是临床工作中的难点。近年来中枢神经系统自身抗体的发现促进了神经病学的发展，自身免疫性脑炎已成为神经免疫领域的重点研究方向。随着研究人员对自身免疫性脑炎中致病性自身抗体的研究，自身免疫性脑炎的诊断和治疗也出现了新的方向，预后效果逐步提升。
自2002年日本国立静冈癫痫治疗中心院长高桥幸利教授发现包括NHALE在内的脑炎病例中，抗GluN 2B抗体(也称为抗GluRε2抗体，抗NR2B抗体)检测呈阳性，并以此为基础开发出针对NMDA型谷氨酸受体( GluR)ε2(NR2B )和GluRδ2的高感度测量方法（immunoblot technique），获得了日本文部科学省（日本中央省厅之一）授予科学领域的文部科学大臣表彰-科学技术奖（开发部门）（科技进步奖）后，越来越多的研究人员开始着手自身免疫性脑炎自身抗体的研究。目前，已知超过8种类型的自身抗体介导的脑炎。（推荐阅读《日本神经系统疾病领域的领跑者，癫痫治疗名医——高桥幸利》）
▲图源：[1]
通常多见于小儿和40岁左右的成人，一般因发烧几天后言行异常等边缘性症状就诊，还可出现痉挛等症状。抗 NMDAR 脑炎的女性患者常合并卵巢畸胎瘤，通常可以通过切除肿瘤改善症状，多数并发病例为重症，且可能出现长时间的呼吸衰竭、神经症状、口腔不自主运动等症状。NR2B（GluRε2）和NR1（GluRζ1）的细胞外结构域是形成NMDA型GluR复合物的亚基，引起NMDA型GluR的内在化和拮抗作用，带来功能抑制，并引起脑部炎症。这种脑炎的预后效果优于其他类型，但约60%左右的患者存在记忆方面的后遗症残留。
抗VGKC抗体脑炎约占非疱疹边缘性脑炎的20％，多见于壮年期，且为亚急性病程，症状具有多样性，如认知障碍、癫痫和自主神经障碍等症状。一般认为抗LGI1抗体诱发的脑炎在60岁左右的患者中引起亚急性和急性记忆障碍以及癫痫，且MRI病变频率较高。抗Caspr2抗体引起的脑炎比抗LGI1抗体的发病概率小，通常伴有胸腺瘤，其中85％是男性，经常显示出诸如神经源性疼痛等症状的Morvan综合征。
桥本脑病（HE）是一种自身免疫性甲状腺炎相关的激素反应性脑病（SREAT），为临床少见的神经系统综合征，是日本最常见的自身免疫性脑炎。在桥本脑病中，约50%的病例检测到针对α-enolase 酶N端的抗体（抗NAE抗体），诊断价值很高。桥本脑病的诊断是根据抗甲状腺抗体（如抗TPO抗体）阳性、脑电波改变（慢波）和SPECT脑血流减少。桥本脑病的症状多种多样，包括运动障碍、肌力下降、不自主运动到心理障碍，但十分少见脑炎的常见症状，如意识障碍和痉挛。如果患者前期出现心理障碍，很可能会诊断为"精神分裂症"或"诈病"等，另外，由于该疾病不是由甲状腺功能异常引起的疾病，所以即使甲状腺功能正常也不能排除这种疾病。该病的特征还在于脑部MRI异常，未来希望在诊断出未知原因的脑病时考虑桥本脑病的可能性成为临床实践中的普遍做法，降低桥本脑病的误诊几率。
自身免疫性脑炎的诊断一般需要依靠症状、血液检查、脑部MRI影像等，但部分患者可能只在前期出现性格变化和精神症状，因此确诊十分困难。在过去的十年中，人们已经发现与自身免疫性脑炎有关的抗体可以作为诊断标记，然而在临床实践中可以测量的抗体类型是有限的，并且在敏感性和特异性方面仍然存在问题，获得测试结果可能需要数周至数月的时间，因此尽管它具有很大的诊断价值，在实用价值方面仍然是一个问题。
日本研究人员总结了2019年发表在《The Lancet Neurology》上共27位专家的共识：在明确临床事实和证据的前提下及早的治疗自身免疫性脑炎可以带来良好的预后，因此，如果临床症状、脑MRI、脑电波检查等结果提示自身免疫性脑炎，则可以在不等待抗体检测结果的情况下尽早开展治疗，目前该建议已被国际公认。
▲自身免疫性脑炎的诊断标准[2]
虽然目前仅有很少的与自身免疫性脑炎相关的自身抗体被证实具有致病性，但是抗体介导的自身免疫性脑炎治疗方法却在逐渐增多，为自身免疫性脑炎患者的预后带来的重大转变，如类固醇脉冲疗法、血浆置换疗法、静脉注射免疫球蛋白等。
另外，针对不同的抗体类型的自身免疫性脑炎，治疗方法预后效果也不相同，抗NMDA型GluR抗体参与的脑炎对免疫治疗的反应取决于是否合并肿瘤，合并肿瘤的患者对一线治疗（肿瘤切除和糖皮质激素类药物、人血丙种球蛋白或血浆置换疗法）的反应明显优于不合并肿瘤者，未合并肿瘤的患者需采取二线免疫疗法，利妥昔单抗、环磷酰胺或二者联合应用；抗VGKC抗体脑炎对标准抗癫痫药物反应不佳，但对免疫治疗反应良好，治疗后基本不会复发，除了合并肿瘤的患者外，预后良好；桥本脑病一般通过类固醇脉冲治疗，总体预后较好。
根据近十年的研究，人们对自身免疫性脑炎的致病性自身抗体有了进一步的认识，由抗体介导的自身免疫性脑炎治疗方法也层出不穷，有效提高了自身免疫性脑炎患者的预后。研究人员通过探究介导自身免疫性脑炎有关的自身抗体，希望可以鉴定出关联性更强的致病性自身抗体，进一步提高自身免疫性脑炎的治疗效果和预后。
参考来源：
[1]高橋幸利. 自己免疫性介在性脳炎・脳症の診断・治療スキーム[J]. 臨床神経学, 2012, 52(11): 836-839.
[2]山村隆. 自己免疫性脳炎・脳症の臨床[J]. 日本内科学会雑誌, 2017, 106(8): 1539-1541.
[3]「急性辺縁系脳炎等の自己免疫介在性脳炎・脳症」の診断スキーム
[4]Dalmau J, Lancaster E, Martinez-Hernandez E, Rosenfeld MR,Balice-Gordon R. Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti⁃NMDAR encephalitis. Lancet Neurol, 2011,10:63-74.