胡希恕讲伤寒(27):桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤的鉴别

《桂枝二越婢一汤方》

27、太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。

桂枝(去皮) 芍药 麻黄 甘草各十八铢,炙 大枣四枚(擘) 生姜一两二铢,切 石膏二十四铢(碎,绵裹)

右七味,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓。温服一升。本云,当裁为越婢汤、桂枝汤合之,饮一升。今合为一方,桂枝汤二分,越婢汤一分。臣亿等谨按,桂枝汤方,桂枝、芍药、生姜各三两,甘草二两,大枣十二枚。越婢汤方,麻黄二两,生姜三两,甘草二两,石膏半斤,大枣十五枚。

今以算法约之,桂枝汤取四分之一,即得桂枝、芍药、生姜各十八铢,甘草十二铢,大枣三枚。越婢汤取八分之一,即得麻黄十八铢,生姜九铢,甘草六铢,石膏二十四铢,大枣一枚八分之七,弃之。二汤所取相合,即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢,生姜一两三铢,石膏二十四铢,大枣四枚,合方。旧云,桂枝三,今取四分之一,即当云桂枝二也。越婢汤方,见仲景杂方中,《外台秘要》一云起脾汤。

这个方子准确的说,是治太阳病中风和温病同时都有,且津液虚多而温热少的情况。表里同病,以解表为主。有建立津液能量的药,所以有麻桂这个发表组合也不怕,再加上有温病在,所以要去热存津,加石膏。所以整体组合起来就有了麻桂加石膏。

虽然热证,但此处的生姜用得挺精妙的,既发表又主建,只有明显的上焦大热的阳证才不适合生姜。或是阴虚阳亢不适合生姜。而且因为有热,枣的量也不大。因为温病,但条文所见证施白虎类又过了,就单独用了石膏。原方石膏是大过麻桂的,显然是为了存津,所以一切都是存津的前提下稍微开一开。

用桂枝汤略嫌温补,用白虎汤又太寒了,于是以桂枝汤为主,越婢汤为辅,合成此方。越婢汤里有石膏,合入此方剂量很轻,可以轻一点热;又有麻黄,合桂枝可以发一点汗。这就是《伤寒论》的法度。

附上

《越婢汤》

风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。

越婢汤方

麻黄六两  石膏半斤  生姜三两  大枣十五枚  甘草二两

上五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。恶风者加附子一枚,炮;风水加水四两。

分析条文,风水恶风,一身悉肿,说明表有水淤积,水在体表。这里的无大热,说明有点小热,小热也是热证,所以这里的汗出是热证的汗出,但是它又无大热,又有恶风,这种情况属于一种驳杂态,跨两头——有一点津液虚有一点胃弱,但是又有一点热。它不能完全定为热证,也不能完全定为没有热,在两个情况的中间。

越婢汤,麻黄用的量大,用六钱。要治这个表有水气,要是发水气,麻黄非重用不可,麻黄合生石膏能发水。生姜大枣甘草建中,加强胃的气化,经常也会用到白术,加强胃的气化。生姜配麻黄可以发汗,而生石膏则用来制约气化的力量,凝结成水,变成小便而走。

其实我们读伤寒条文,一定要用整体观去读。医圣张仲景其实告诉我们的是,人体整体的阴阳寒热分布。当遇上某个症状,这个寒热发生了什么变化。

而现在这个桂枝二越婢一汤,就是内热外寒的状态。在临证当中,会发现很多病人,不管是外感还是内伤,都是寒热夹杂的多,单纯的出现全寒和全热的并不多。将近一半的病患无非两种:一种是外热内寒;一种是内热外寒。这种多数出现在外感病中。这两种情况几乎占了七成以上。只不过每个人的情况略有不同罢了。

回到“桂枝二越婢一汤”这个方子中,桂枝麻黄以散外寒,石膏以清内热。这种是内热外寒,那外热内寒呢?我们如何灵活思考呢?假如换一下,外热内寒,比如真武汤中用芍药收外热,附子苓术驱内寒。

从这两条方子,去拓展理解伤寒中别的方子就会发现,《伤寒论》简单的说就是哪寒了哪热了,寒热是多与少。


医案分享

一则

刘××,女,10岁。深秋感受寒凉之气,发热恶寒,每日发作好几次,拖延数月未愈,脉浮无力,舌质红苔薄白。饮食及大小便基本正常。

此种情况属于风寒郁表,日久不解,寒将化热的轻证。治用桂枝二越婢一汤。

设方:麻黄  桂枝  白芍  生姜  大枣  生石膏 炙甘草

服一剂,得微汗出而解

分析:发热,每日数次,这是一种类疟证。脉浮无力,发热恶寒,观舌质红,舌薄白,此反映表邪有入里化热的趋势。桂枝汤和越婢汤,此为桂枝二越婢一汤方,一剂而解。

二则

郝某,女,58岁,面红而亮,上眼睑及面浮肿,问诊得知项背不适,有汗,在村卫生所输液吃利尿药,这样的情况时轻时重半年多,一直未愈近日加重,怕引起肾病,别人介绍前来吃中药,因头面肿,面红,想起越婢汤,项强自汗出想起了桂枝加葛根汤,脉浮微数,心率不整,处方:桂枝二越婢一汤加葛根,三剂,因患者有风湿性心脏病30多年,故方中麻黄不敢多用,怕引起心脏不适,患者服完三剂后,面肿全消,脸色也不那么红了,面带喜色,说要知道中药这么好,早来吃了,白受了这么长时间罪,又抓了三剂,过了几天把女儿带来看乳腺病,说自己已经好了,一直说中药好。

设方:麻黄,生石膏,炙甘草,葛根,桂枝,白芍,生姜,大枣。

分析:面色红、头面肿、脉浮微数、项背不适、汗出、情况时轻时重。面色红、脉浮微数加上汗出,说明表有热,头面肿,说明皮有水,越婢汤主之,加上汗出,时好时坏,桂枝汤主之。项背不适,可以加上葛根。

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