关于急诊清创缝合有关内容汇总
关于急诊清创缝合有关内容汇总
急诊清创缝合术是外科医生必备技术，重视清创可降低伤口感染，减少甚至不用抗生素；重视缝合技术可减少瘢痕形成，减轻创伤后遗症。
关于清创术的概念
清创术是用外科手术的方法，清除开放伤口内的异物，切除坏死、失活或严重污染的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。
缝合术的概念
缝合是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。
关于清创缝合的概念
清创术是用外科手术的方法，清除开放伤口内的异物，切除坏死、失活或严重污染的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。
关于外科常用缝合线的分类
(1)丝线：应用广泛,价格便宜且结实，占领大部分手术缝线市场，但吸收周期超过 1 年，属于不可吸收范围。
(2)羊肠线：羊肠线为传统的可吸收手术缝线。由于羊肠线本身具有不可克服的缺陷，已逐渐被取代。
(3)聚乙交酯（PGA）和聚乙交酯丙交酯( PGLA)类可吸收缝线：由于具有良好的生物相容性及牢靠的固定作用，在临床上的使用越来越广泛。
关于外科缝合线的型号
1、规格表示缝线的直径，0 号线以上,数码越大，缝线越粗。如 4 号线比 1 号线粗，且抗张强度亦越大。一般有 1~10 号线。
2、0 号线以下，0 数越多，直径越小，抗张强度越低。
创伤外科常用缝线的选择
常见外伤的清创时机
1.病情许可，越早越好。
2.无明显感染表现，均可清创。
3.已有感染，但伤口有异物或较多坏死组织，也可清创，清创后伤口暂不缝合。
4.理想时间：伤后8h以内，头面、手部伤口伤后12h以内。
肌腱断端缝合原则
1.肌腱的缝合必须在创面能一期愈合的前提下进行。
2.在无明显张力下进行肌腱缝合。
3.最好有2组或以上独立缝线。
4.缝合材料必须具备抗拉力强、对肌腱损伤小、在肌腱愈合前不吸收的特点。
5.缝合过程中要做到无创操作，充分保护肌腱周围组织，始终保持肌腱湿润。
6.缝合应较光滑，不绞勒肌腱，不明显破坏分子肌腱的营养，尽量减少肌腱缝线或使线结露于表面。
外科清创的适应症和禁忌症
适应症：
各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者：
1.伤后6～8h以内者。
2.伤口污染较轻，不超过伤后12h者。
3.头面部伤口，一般在伤后24~48h以内，争取清创后一期缝合。
禁忌症：
污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。
止血带的类型和特点
1、充气式止血带
院内急救和骨科手术时的标准止血带。充气式止血带的特点是压迫面积较广，压力均匀，可根据连接的压力表随时测定、显示及调节压力，操作简便，安全性较高。分为电动充气式和手动充气式两种，其中电动式充气止血带主要用于手术室，由于其必须使用电源，连接管容易漏气，携带不便，不便于转运患者，不推荐院前急救、转运或者进行检查的抢救患者使用；手动式充气止血带，可以通过手动进行充气，且有压力显示装置，便于携带，且可监测压力，可以用于院前急救及患者转运、检查过程。
2、卡带式止血带
适用于院前或战时伤员的自救互救。特点是具有快速自动锁紧和解脱装置，适当增加带宽，既能快速有效止血，又能减轻对远端肢体的损伤，操作简便，使用者单手即可完全操作；但常有压力不足以压迫动脉，止血不确切，沾血后解扣困难，以及加压时皮肤保护不足导致皮肤锐痛等缺点。
3、布条式止血带
仅适用于没有其他制式止血带的紧急情况时使用，以皮带、领带、衣袖、床单等快速制成条状使用。缺点是没有弹性，使用时压力不均匀，易松开脱落，单独使用很难真正达到止血目的，需要与绞杆配合使用以达到彻底止血。
4、战场急救的战术止血带/绞棒止血带/旋压式止血带
国内民用领域陆续开始使用类似外军战场急救时携带的制式旋压式止血带。这种止血带的特点是使用方便，止血效果可靠，便于携带，可直接绑扎于衣物袖筒外，不必接触皮肤而可以直接使用。旋压式止血带通过尼龙自黏带扣紧后，再通过绞杆旋转收紧，达到彻底止血的目的。如果一条旋压式止血带不能有效止血，可以在其上再加用一条，以彻底止血。
止血带使用指征
①大规模伤亡事件中伤员的肢体出血且救治资源有限。
②由于伤者被困，施救人员无法明确或者接触到确切的出血部位。
③严重的肢体出血合并以下任何一种情况：
a.需要气道管理；
b.存在低血容量休克的证据；
c.需要其他紧急干预措施。
④有多个来源出血，需要紧急止血。
⑤异物刺穿肢体，导致持续性出血。
⑥有爆炸危险、火灾、工业事故或枪战等不安全的环境，需要快速脱离不安全的环境。
⑦有潜在出血可能，需要预防低血容量性休克的发生。
⑧在乡村或野外发生的事故，资源有限，预计延迟或无法常规转运至医院。
⑨严重肢体损伤及出血，单手掌不能压迫的出血。
四肢使用止血带注意
1、上肢出血，止血带应绑扎于上臂中上三分之一处；
2、下肢出血，止血带绑扎于大腿的近腹股沟处；止血带应避免置于前臂、小腿、肘关节、膝关节或被刺穿的部位。
3、院前及院内急救时，尽可能缩短止血带使用时间，最长使用时间不应超过2 h。
4、院前急救时，止血带一旦使用则不建议松开，除非得到可以替代的彻底止血的救治。
5、止血带压力，上肢40kPa(300mmHg)、下肢80kPa(600mmHg)为宜，要能阻断动脉血流。
6、使用后应记录时间，连续使用1~1.5h，应放松5~10分钟再上。
常见外科缝合方法
1.单纯缝合法
使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法，包括：
- 单纯间断缝合法：应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜及腹膜的缝合。
- 单纯连续缝合法：每一针均与单纯间断缝合相同，但从缝合开始至结束只用一条线来完成。常用来缝合腹膜、筋膜和子宫肌层等。
- “8”字缝合法：又称双间断缝合，由两个间断缝合组成，缝合线在组织深面交叉（内8字），缝扎牢固省时，常用于肌肉、腱膜等的缝合。缝合肌肉时，注意收线力度不能太大，以免损伤肌肉。
- 连续锁边缝合法：缝合过程中每次将线交错，多用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合。
- 皮内缝合法：用于皮肤缝合，一般使用可吸收缝线，缝线在两侧皮肤切口内进行连续缝合，最后缝线埋没于切口内。
注意：缝合打结后结的位置！
2.内翻缝合法
将缝合组织内翻，以保证缝合外表面光滑避免粘连，多用于胃肠道吻合和膀胱缝合。包括：
- 间断垂直褥式内翻缝合法：又称伦孛特（Lembert）缝合法，常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。
- 连续水平褥式浆肌层内翻缝合法：又称库兴氏（Cushing ）缝合法，如胃肠道浆肌层缝合。
- 连续全层水平褥式内翻缝合法：又称康乃尔（Connells）缝合法，如胃肠道全层缝合。
- 荷包口内翻缝合法：在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心内翻包埋，常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定等。
3.外翻缝合法
缝合时使组织边缘向外翻转，有利于保证内光滑及皮肤切口的愈合。常用于血管、腹膜、松弛皮肤等的缝合，包括：
- 垂直间断褥式外翻缝合法：常用于皮肤的缝合。
- 间断水平褥式外翻缝合法：常用于皮肤的缝合。
- 连续水平褥式外翻缝合法：常用于血管壁的吻合。
肌腱缝合的时机
肌腱损伤患者，如果没有特殊理由，都应做一期肌腱修复。
- 早期肌腱修复术：6－12h，24小时内陆也可修复。条件：新鲜、单纯玻璃割伤或刀割伤，创面能一期缝合。
- 延期肌腱修复术：受伤后24h－3周以内，早期技术原因和创面污染，但不能保证避免感染。
- 二期肌腱移植术：伤后3周，早期创面污染重，或创面缺损大，不能直接修复创面，须皮瓣移植修复，或全身情况差，失去一期或延期肌腱修复时机。必须是创面愈合良好，局部皮肤条件好，关节功能尚佳。
肌腱缝合的注意事项
- 杜绝感染：如果不能避免发生感染，不应在急诊情况下修复肌腱，但须对暴露于创面的肌腱原位固定，以防挛缩。
- 麻醉与止血肌腱修复必须在无痛、无血、无创的条件下进行。
- 肌腱修复的顺序：首先做好骨折的固定和关节的复位，而后才能修复处理血管、神经和肌腱的损伤
- 理想的创面修复：是保证肌腱修复成功的关键。如果需要修复肌腱，则一期修复创面不能做游离皮片移植，而采用血供满意的皮瓣覆盖。二期修复，如果有癜痕，则应先切除癜痕，用皮瓣修复，然后再作肌腱移植。