何庆勇运用大柴胡汤的经验
【关键词】大柴胡汤；方证辨证；主症；相对剂量；经方
大柴胡汤出自《伤寒杂病论》，由柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大黄、大枣8味药物组成。主要用于治疗少阳阳明合病，和解少阳，通泻阳明。现在多用于治疗胆系急性感染，胆石症，胆道蛔虫病，急性胰腺炎，冠心病心绞痛，2型糖尿病，胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。何庆勇系中国中医广安门医院心血管科副主任医师，何师勤勉好学，嗜读经典，主张方证辨证，尊崇经方相对剂量及煎煮法，善于经方叠用治疗疑难杂症，经常收到较好疗效。现仅就其运用大柴胡汤的临床经验总结如下。
1.大柴胡汤的方证
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》中记载：“太阳病过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”；及《伤寒论·辨可下病脉证并治第二十一》记载：“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤”，都是对大柴胡汤运用的论述。即患者症见往来寒热，呕逆，胸胁满，心下痞硬，按之疼痛，发热，下利，均可运用大柴胡汤治疗。
关于大柴胡汤，古圣贤多有论述。如金·成无己《伤寒明理论·卷四》记载：“大柴胡汤 虚者补之，实者泻之，此言所共知。....不加大黄，恐难攻下，必应以大黄为（使）也，”成无己认为大柴胡汤用于治疗少阳阳明合并症，缓下阳明实证，药物多用苦寒折热，并考虑大黄攻下热实，主张大柴胡汤中应有大黄。何师认为若热结明显，则加大黄，若热结不明显，则可以不加大黄。清·尤在泾《金匮要略心典·卷中》说：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤......故不宜大承气而宜大柴胡。承气独主里实，柴胡兼通阳痹也”。尤在泾认为运用大柴胡汤治疗心下满痛，相当于胃脘部，比大小承气汤的位置偏高，而承气汤治腹部满痛。明·王肯堂《杂病证治准绳·寒热门》说：“疟疾身热目痛，热多寒少，脉长，睡卧不安，先以大柴胡汤下之，微利为度。”王肯堂认为疟疾病症见时寒时热，发热，微恶寒，心烦不安者，也可运用大柴胡汤下之来治疗。
关于大柴胡汤的方证。日本汉方学家矢数道明认为大柴胡汤的方证是：体质肥胖或筋骨健壮，且多充实紧张者，压迫季胁部常凹陷，自觉胸胁部紧张，痞塞、疼痛，有便秘倾向，内有气塞，外有胀满之势。经方大家黄煌认为大柴胡汤的方证：往来寒热，胸胁苦满，便秘，口苦，脉弦，情绪不畅，苔厚或苔黄，体质人群以中老年居多，往往体格壮实，面色暗红，上腹部充实饱满，或腹肌紧张，按压上腹部则有抵抗感或疼痛不适感。何师在充分梳理文献及多年临床实践的基础上，认为大柴胡汤的方证是：面色偏红，往来寒热，心烦喜呕，口苦,胃脘部胀满，按之疼痛，大便干结或挟热下利，苔黄，脉弦而有力。
2.1辨方证，求主症——大柴胡汤的主症是口苦、大便干
辨方证论治体系着重强调的是“方证”。方证的“证”是指使用该方的适应征（或指征）。辨方证论治体系为临床面对错综复杂的疾病提供了比较好的辨证思路，即有是方证，用是方。在具体临床实践中，见到某方的主症，即可考虑用此方，然后再仔细分析用之。何师认为《伤寒杂病论》的撰写过程是由方证直接到方，临床只要熟记经典，辨方证，求主症，诊断疾病和用药就可达到高度一致，可以执简驭繁，也有利于中医的传承。如果坚持从方证辨证入手，则犹如清·柯琴《伤寒来苏集》所说：“仲景之道，至平至易，仲景之门，人人可入”。何师在临床中运用大柴胡汤十分注重方证辨证。凡是面色偏红，往来寒热，心烦喜呕，胃脘部胀满，按之疼痛，大便干结或挟热下利，苔黄，脉弦而有力等的方证者，特别是符合“口苦、大便干，或按之心下满痛”主症者，无论西医诊断何种疾病，均可用之。
2.2重视腹诊——大柴胡汤的腹诊是“按之心下满痛”
腹诊属于中医切诊的范畴，医者通过腹诊进行触摸按压，可以客观反映病变的部位和疾病性质，并可以指导用方。腹诊很早就被用于诊断疾病，在《五十二病方》中就出现“腹痛”“心腹疾”等病名。在《黄帝内经》、《难经》中多有论述，如《灵枢经·水肿五十七》说：“肠覃何如……按之则坚，推之则移，月事以时下，此其候也”，《难经·第十六难》说：“其内证齐有动气，按之牢若痛”,运用腹诊对疾病进行以外揣内的诊断。而《伤寒杂病论》更是继承及发扬了腹诊，在《伤寒论杂病论》中的腹诊十分丰富，分为诊胸胁、心下、腹、腹水、积聚、少腹、脐等。可见腹诊在中医诊断疾病中具有重要意义。何师在临床中，十分注重腹诊，运用腹诊来辨证用经方。大柴胡汤腹诊属于诊心下，在《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》中述：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”故大柴胡汤的腹诊是腹部膨隆，胃脘部按之紧张疼痛，凡是见此腹诊，无论那一科疾病，均可考虑运用大柴胡汤治疗。
2.3遵循经方相对剂量
经方药少而精，十分注重剂量。经方的剂量一般有两层含义：一是指经方的绝对剂量，如大柴胡汤中柴胡为八两，经方1两的量值相对于现代13.8g，则换算成现代剂量为110.4g,因剂量较大，临床鲜有应用。一般情况下，只用药食同源的药物才用绝对剂量，如欲用炒麦芽回乳，小剂量多无效，须用大量至160～180g，才有显著疗效。二是指经方中各药物的相对剂量（比例关系），经方素有组方慎密，用意奇，用药巧的特点，如果改变剂量，就改变了经方原来的功效，如桂枝汤和桂枝加芍药汤，都由桂枝、芍药、炙甘草、大枣、生姜5味药物组成，因前者芍药用三两，后者用六两，功效就改变了，前者主治太阳肺经风寒表虚及营卫失调，后者主治太阴脾经气血不和。何师临床运用经方，注重经方的剂量，但更重视经方的相对剂量。关于大柴胡汤的运用，原方为柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升，生姜五两，枳实四枚，大枣十二枚，大黄二两。这些剂量远超过《中华人民共和国药典》的剂量上限，临床若想按原方剂量应用，多有不便，故何师在临床中更注重原方剂量的比例关系，何师认为虽然减量应用，只要比例遵从仲景，方剂中的君臣佐使配伍关系不被破坏，发挥整体团队作用，往往也能取得较佳疗效。
何师认为大柴胡汤临床取得最佳疗效的关键在于柴胡的剂量应最大，柴胡一般应为其他药物的2倍。方中柴胡用大剂量的原因：一是遵循仲景原义；二是《神农本草经》记载“柴胡 味苦，平，主心腹，去肠胃中结气。饮气积聚，寒热邪气，推陈致新”，说明柴胡主治心腹及肠胃凝结之气，有推陈致新之功。而清·徐灵胎《神农本草经百种录》中认为柴胡为肠胃之药，气味轻清，能疏导胃脘的滞气。柴胡既可疏导少阳气机，又因其推陈致新，可帮助大黄疏导肠胃滞气与滞物，治胸胁硬满，大便干的实证。其次，生姜剂量亦应较大，大柴胡汤的生姜比小柴胡汤剂量增加了二两，其原因在于生姜味辛能散，可佐制大黄及枳实的苦泻之性，能止呕，去水饮，消散凝结邪气，故生姜加量。何师在临床运用大柴胡汤时，柴胡一般用量为16～24g,生姜9～15g。临床实践表明，若不按仲景原大柴胡汤的比例配伍，则疗效锐减。
2.4 经方叠用
经方叠用是方剂应用的特殊形式，是在中医辨证论治思想指导下将两首或两首以上经方相合为用。在临床实践中，患者病情单一的比较少见，往往是多种疾病夹杂在一起，故在分清症状主次的情况下，常常把几个方剂叠在一起使用。而何师门诊患者多经反复治疗罔效，病证多端，错综复杂，这时治疗常常需要多个经方叠用，才能收到满意的疗效。叠用经方也可增加方剂的运用范围，提高临床疗效，产生新的功效。现就大柴胡汤经方叠用经验，列举如下：若患者症见全身（特别是巩膜）黄如橘子色，小便不利，赤涩而短，头颈部汗出，苔黄腻，脉弦数，则合用茵陈蒿汤；若症见发热，不恶寒，尿赤口苦，口渴，舌黄腻，脉洪大，则可合用白虎汤；若症见咽中如有物堵，咳嗽，黄粘痰，咽之不下，吐之不出，舌红，苔黄腻，脉弦滑，则可合用半夏厚朴汤；若患者体格壮实，症见发热，汗出，气喘，咳嗽，痰粘，舌质红，苔黄，脉滑数，则合用麻杏石甘汤。
3.典型医案
患者舒某，女，49岁，2013年7月25日初诊。主诉：头晕头痛4天，加重1天。患者于4天前晚间出现头晕、头痛，伴左手指麻木，就诊于北京友谊医院急诊，测血压（BP）190/110mmHg，查头颅CT：无异常，给予卡托普利口服，并输液治疗后，血压降至正常，但头晕、头痛症状未见明显改善。1天前出现头晕、头痛加重，伴有胸闷1次，持续20min，遂求治于中医。刻下症见：头晕、头痛，头如顶重物，头部发紧发沉，如带铁圈，左手指、左踝以下阵发性麻木，3～4次/日，眠可，纳佳，晨起口苦，怕热，喜冷饮，易汗出，汗多，急躁易怒，大便偏干，日1次，小便调。查体：BP150/94mmHg，重度肥胖，脸大而方，颈项短粗，腹部重度膨隆，面红，舌淡，苔薄白，边有齿痕，脉弦滑。诊断为：中医诊断：头晕 肝胃郁热 西医诊断：1.高血压病3级（很高危组）2.血脂异常。采用大柴胡汤加味治疗，方药组成：柴胡18g，清半夏9g，黄芩15g，枳实9g，白芍12g，生大黄3g，生姜9g，大枣10g，天麻30g，钩藤20g，菊花18g。水煎服，分2次早晚服用，5剂。二诊：患者诉头晕、头痛明显减轻，“头如顶重物”症状消失，左手指、左踝以下阵发性麻木在服中药第3天即愈，仍晨起头晕，头如帽裹，晨起口苦，纳眠可，大便日1次，成形，小便调，舌淡暗，舌尖红，有少许红星点，苔薄白，脉弦滑。治疗：原方加川芎18g，全蝎9g。水煎服，日1剂，分2次早晚服用，3剂后患者BP124/80mmHg，诸症治愈，并且患者体重近8天来减轻4kg，原来穿上衣外套，由于腹部重度膨胀（肥胖），最下面的扣子不能扣上，现已经能扣上。
按语：何师认为大柴胡汤的方证是：面色偏红，往来寒热，心烦喜呕，口苦，胃脘部胀满，按之疼痛，大便干结或挟热下利，苔黄，脉弦而有力。本案患者为中年女性，重度肥胖，脸大而方，颈项短粗，腹部重度膨隆，面红，头痛头晕，头部发紧发沉，晨起口苦，怕热，喜冷饮，易汗出，汗多，急躁易怒，大便偏干。符合大柴胡汤的方证，故用之以清肝胆郁热。肝胆郁热清，头晕、头痛自愈，体重自然亦减，患者颇为满意。
4.结语
本文较详细介绍了何师运用大柴胡汤的经验，何师注重方证辨证与抓主症，其认为大柴胡汤的主症是口干、大便干，方证是口干、大便干，面色偏红，往来寒热，心烦喜呕，胃脘部胀满，按之疼痛，大便干结或挟热下利，苔黄，脉弦而有力，在临床若见以上方证或主症者，均可考虑运用大柴胡汤治疗。何师认为在临床取得疗效的关键是注重经方的相对剂量，故大柴胡汤中柴胡一般应为其他药物的2倍，生姜剂量亦应较大。临床患者病情复杂，故大柴胡汤常常与其它经方叠用治疗疾病。
文章来源：刘旭东 何庆勇
审稿人：何庆勇