胰岛素应用启动与停用时机

　　一、胰岛素应用启动

　　在出现以下3种情况时，即可开始胰岛素治疗。

　　1.完全缺乏胰岛素

　　完全缺乏胰岛素者包括1型糖尿病患者、2型糖尿病后期（胰岛功能衰竭）患者和胰腺切除的患者。因这些患者体内没有降低血糖的胰岛素，故必须补充外源性胰岛素，需要完全的胰岛素替代治疗。

　　方案选择个体化，小剂量起始。

　　对自身胰岛功能极差、胰岛素完全缺乏者，需要进行完全胰岛素替代治疗。应根据胰岛素作用的半衰期和起效的峰值选择，选用的胰岛素剂型尽可能模拟生理模式。

　　方案一可使用胰岛素泵，它能最理想地模拟胰岛素分泌生理模式。

　　方案二在三餐前使用超短效胰岛素（诺和锐或优泌乐）或短效胰岛素(诺和灵R或优泌林R)，睡前使用一次长效胰岛素类似物（来得时或诺和平）。

　　方案三三餐前使用超短效或短效胰岛素，早晚使用中效胰岛素(诺和灵N或优泌林N)。

　　方案四三餐前使用超短效或速效胰岛素，睡前使用中效胰岛素。

　　2．暂时性胰岛素完全缺乏

　　暂时性胰岛素完全缺乏有两种情况：一是糖尿病患者处于应激状态(如感染、手术和急性代谢合并症等)；二是患者自身胰岛素的分泌被抑制，胰岛素严重不足。此时也类似完全胰岛素缺乏，可短期使用胰岛素。

　　3．胰岛素部分缺乏

　　胰岛素部分缺乏同样分为两种情况：一是2型糖尿病患者应用了口服降糖药，但是血糖不达标，特别是糖化血红蛋白-（HbAlc）>7%时，则须补充胰岛素以强化血糖控制；二是空腹血糖调节受损(IFG)、糖耐量异常(IGT)和新诊断的2型糖尿病患者。

　　对于尚存部分胰岛素功能的患者，可以应用胰岛素补充治疗方案。

　　方案一早晚餐前使用预混胰岛素（诺和灵30R、50R或优泌林70/30，50/50），睡前使用中效胰岛素。

　　方案二早晚餐前使用预混胰岛素。

　　方案三白天使用口服药物，睡前使用长效胰岛素类似物。

　　无论哪一种类型的糖尿病，胰岛素治疗都应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行。从小剂量开始，根据血糖情况进行个体化调节口每种胰岛素治疗方案均有优点和局限性，不能不加分析就应用于全部患者。

　　二、停用胰岛素

　　1．停用胰岛素的条件

　　①部分口服降糖药物失效的患者，以及初发的2型糖尿病患者，经短期强化胰岛素治疗后解除了高糖毒性，胰岛B细胞功能获得明显改善。血糖水平达标，每日胰岛素用量<30U，空腹C肽>0.4nmol/L，餐后c肽>0.8-1.0nmol/L。

　　②患者一般状态良好，无严重糖尿病的急慢性并发症。

　　③经胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体等检查，排除1型糖尿病（包括成人型和青少年型）。

　　④对于感染、妊娠、手术等原因需要使用胰岛素治疗的患者，当应激因素消除后，应逐渐停用胰岛素，改为口服药物治疗。

　　2．停用胰岛素建议

　　①如原来应用的胰岛素剂量偏大，开始时可将胰岛素的剂量减半，同时加用磺脲类药物，但初始剂量不宜太大，以后可逐渐减少胰岛素用量直至停用，并逐渐增加磺脲类药物的剂量。如血糖、尿糖仍控制不佳，则考虑加服双胍类药物。如餐后血糖水平较高，可改用或加服α-糖苷酶抑制药(如阿卡波糖)。

　　②如原来应用的胰岛素剂量不大，每日总量不超过20U，一开始即可全部停用胰岛素，完全改用口服降糖药替代治疗。超重及肥胖的糖尿病患者，首选双胍类药物或噻唑烷二酮类药物或α-糖苷酶抑制药等；消瘦或体重正常的糖尿病患者可首选胰岛素促泌剂。单用一种降糖药物效果不佳时，可采用联合治疗（双胍类、磺脲类），药物剂量应根据血糖监测结果进行调整。

　　③需要说明的是，当胰岛素每日用量超过40U时，一般不主张单独换用磺脲类药物治疗，因为磺脲类药物最大允许剂量的降糖效果，大约与30～40U胰岛素相当。

　　3．停用胰岛素西方专家建议

　　①将每日胰岛素总剂量减少10%～15%，同时严密监测血糖水平，确保血糖控制情况没有恶化。

　　②如果血糖水平有所升高，则恢复原始剂量；如血糖水平未见升高，可继续减少胰岛素用量，每1-2周减少10%-15%。

　　③当每日胰岛素用量减低至0.3-0.4U/kg时，可尝试停用胰岛素，以磺脲类药物或磺脲类药物联合二甲双胍取代。

　　④如果血糖水平接近正常，每日胰岛素用量较低、仅需0.25～0.3u／kg时，通常可以单用磺脲类药物作为替代治疗，尽管可能需要相对较高的剂量。磺脲类药物起效较快，胰岛素可以即刻停用。如果血糖水平较高，或者每日所需胰岛素剂量为0.3～0.4U／kg，通常可采用磺脲类药物联合二甲双胍治疗，二甲双胍需要3～6周完全起效，因此在这一期间应继续使用胰岛素，且通常剂量减半