作者：Renata Rocha de Almeida等
来源：J Bras Pneumol. 2015;41(4):323-330
编译：武汉市中心医院呼吸及急危重症医学科胡红玲
胡红玲 主任医师 医学博士
毕业于华中科技大学同济医学院；武汉市医师协会呼吸分会常务委员，武汉市医师协会变态反应分会常务委员，中华预防医学会过敏预防与控制专业委员会诊断组成员；喜欢接受各种重症病例以及疑难杂症病例的挑战；
可卡因是一种生物碱，存在于古柯科中古柯灌木的叶子里。除了大麻，它是世界上第二大被广泛吸食和非法贩运的毒品。2005年在巴西108个最大城市，可卡因的终身吸食率为2.9%。2012年，Fundacao Oswaldo Cruz开展了一项约2.5万人参与的调查，估计巴西吸食可卡因的人数达0.81%，约37万人。在急诊室接受诊疗的患者中，可卡因是使用最广泛的毒品，也是滥用毒品导致死亡的主要原因。很多呼吸系统疾病与急性或慢性吸食可卡因有关。因此对于临床医生和放射科医生来说，尤其是在城区医院中，可卡因引起肺部疾病的诊断是一个很大的挑战。目前虽然有一些研究描述可卡因引起的胸部x线改变，但探讨CT表现的研究却鲜有报道。本研究的目的是，通过分析22名可卡因使用相关肺病患者的HRCT表现，分析最常见的CT征象，观察影像学特征以及病灶在肺实质中的分布情况，并且研究这些患者的流行病学特点。本研究由巴西尼泰罗伊市弗鲁米嫩塞联邦大学医院伦理委员会批准。由于研究是回顾性的，不需要患者知情同意。这是一项描述性的回顾性观察研究，对22例因使用可卡因引起肺部改变的患者进行HRCT扫描，所有这些患者都是通过与巴西6个州的7个不同机构的放射科医生和肺科医生个人接触随机收集的。男性18例，女性4例，年龄从19岁到52岁不等。我们评估了患者可卡因的给药途径、使用可卡因的种类以及是否存在艾滋病；诊断基于HRCT表现与可卡因使用的时间关联，并排除其他可能的致病原因。在研究的病例中，我们发现了各种不同类型的肺部受累患者，以及由可卡因引起的不同的临床表现综合征。为了更有效地将患者及影像学表现进行分组，我们定义了一个由8名“Crack肺”综合征患者组成的亚组，其特征是与可卡因短期使用相关的肺部阴影及呼吸衰竭，在停止使用后迅速恢复，并排除其他诱因。本研究涉及多个医学机构，由不同的扫描仪，使用高分辨率技术获得胸部HRCT从肺尖到肺底的图像。由两名放射科医生进行独立评估，通过协商达到一致的结果。对所有HRCT影像学表现的分析包括：毛玻璃影，实变，小叶间隔增厚，铺路石征，结节，实性小结节，小叶中央结节，树芽征，空洞，晕征，隔旁肺气肿，尖部肺大疱，大疱性肺气肿，肿块，结构扭曲。定义的标准及使用的术语由费莱舍尔术语协会、巴西放射学协会以及巴西肺科协会影像部共同推荐。此外，所有图像均评估有无胸腔积液、气胸、纵隔气肿及其他相关表现。对HRCT影像学表现的分析还包括矢状位(双侧、左侧或右侧)、轴位(中央、外周或随机)和冠状位(上、中、下或弥漫性)。主要分布在肺内三分之一范围的病灶定义为中心性病灶，以肺外三分之一为主的定义为周围性病灶，无优势分布的定义为随机分布病灶。病灶的冠状位分布定义如下：上，病灶主要位于主动脉弓水平以上；中，位于主动脉弓到隆突之间；下，位于隆突之下；弥漫性，病灶无明显分布优势。
我们评估了22名可卡因诱发的肺部疾病患者，其中18例（81.81％）为男性，4例（18.18％）为女性。所有患者均为成年人，年龄在19至52岁（平均年龄32岁）之间。可卡因的使用方式为19例吸入（吸烟者或“鼻吸者”）（86.36％），静脉注射3例（13.63％）。9例患者仅使用“crack”可卡因，另外11例患者使用了其他类型的可卡因如盐酸可卡因和freebase可卡因等。两名患者同时使用了“crack”可卡因和其他类型的可卡因。这些人中，“AIDS”的患病率为22.72%（n=5）。
8例患者的临床表现和断层扫描结果符合“crack lung”综合征。。其他形式的肺部改变包括气压伤（n = 3）；滑石肺（n = 3）;机化性肺炎（n = 2）；大疱性肺气肿（n = 2）;肺梗塞、脓毒血症性栓塞、心源性肺水肿和慢性嗜酸性粒细胞性肺炎各1例（表1）。这些变化在临床上分为急性（“Crack Lung”，气压伤，肺梗塞，脓毒血症性栓塞和心源性肺水肿）或慢性（滑石病，机化性肺炎，慢性嗜酸性粒细胞性肺炎和大疱性肺气肿）。
表1-可卡因使用引起的肺部并发症的频率分布（n = 22）。
在8例“Crack”肺患者中，最常见的HRCT表现是毛玻璃样阴影，占100％。此外，在其中4例中发现了肺实变（50％；图1），2例中发现了晕轮征（25％），1例（12.5％）发现“铺路石征”。还有1例（12.5％），发现了伴随的小叶小结节，有些呈树芽状。1例中发现肺尖的隔旁肺气肿（12.5％；表2）。在所有分析的案例中，磨砂玻璃阴影为主要病变。从病灶分布的左右位置来看，所有8例中均为双侧受累。从冠状平面分布来看，5例主要分布在外周， 3例主要分布在中心。这些病例中，病灶的分布并不具有随机性。在矢状平面中，有2例主要分布在肺上三分之一， 2例主要分布在肺下三分之一，另外4例弥漫性累及。没有发现病灶主要位于中间三分之一的病例。
图1-“Crack Lung”。一名24岁的男子，近期有使用过高纯度可卡因的历史。HRCT扫描显示磨玻璃样阴影。表格2; HRCT在“Crack Lung”患者肺实质中的频率分布（n=8）
a考虑到一些患者有相关发现，这些百分比的总和大于100％。
在3例患者中发现了气压伤。这些患者中有2例报告通过吸入使用可卡因，另一例报告通过吸入和注射使用可卡因。气胸纵隔（图2），气胸和自发性气胸分别各1例。三名患者发生滑石病，其中1例通过吸入方式使用可卡因，另外2例注射使用可卡因。所有表现为肺门融合性团块的患者均有气道结构的改变及肺气肿（图3）。可卡因注射剂使用者中的1人，肿块内发现有高密度影，而在另一例注射患者中，临近肺组织中也有小的肺结节。
图2-气压伤。一名23岁的男性，无胸痛，无外伤史。HRCT扫描显示纵膈游离气体和颈部软组织。
图3-滑石病。一名35岁男性注射可卡因的使用者。轴向（A）和矢状（B）HRCT扫描显示，双侧肺门周围团块肿块，边缘不规则，伴有气道结构改变和肺气肿，主要在肺上部。还可以看到小的实质性结节。
在2例患者中发现了机化性肺炎。他们俩都通过吸入使用可卡因，并在HRCT中发现了肺门及外周高密度影，伴有气道结构改变。肺活检证实了该诊断。在2名吸烟可卡因的患者中发现了大疱性肺气肿，其中1名同时使用了可卡因和大麻。在该患者中，HRCT显示肺尖部有大肺气肿，并伴有结构畸变。一名同感吸入使用可卡因的患者发生了肺梗塞。该患者的HRCT扫描显示以胸膜为基底的三角形高密度影。肺梗塞的诊断是基于患者的临床症状并结合放射性核素成像。HRCT表现与脓毒症栓塞相一致的患者使用注射可卡因。在该病例中，HRCT结果主要表现为周围性肺结节，其中大部分伴有空洞（图4）。在1例患者中发现了心源性水肿，该患者通过吸入使用可卡因。该患者的HRCT扫描显示，肺内毛玻璃样结节，伴有小叶间质增厚，形成了铺路石征，同时还伴有双侧胸腔积液和心影增大。嗜酸性粒细胞性肺炎患者吸入使用crack可卡因，他表现出外周和肺嗜酸性粒细胞增多，HRCT扫描显示肺外周磨玻璃样改变。
图4-脓毒栓塞：一名20岁男性注射可卡因的使用者，出现发烧，咳嗽和脓性痰。HRCT扫描显示在外周肺区域有多个结节，并部分出现空洞。
可卡因是巴西及全世界位居第二的非法毒品(仅次于大麻)，同时与许多健康问题密切相关，如呼吸系统疾患。然而在临床实践中，临床确诊可卡因的使用仍然面临很大困难，这提高了我们的诊断难度。因此，关于可卡因的病例很少发表，并主要局限于研究它的使用者的特征及其症状，特别是与心理和行为变化有关的症状。由于在临床观察中发现，可卡因使用者往往有肺脏受损的表现，因此胸部影像学在评估这类患者中起着至关重要的作用。目前针对其肺部影像学改变的大型前瞻性研究很少，仅限于CXR系列；仅考虑CT相关文献的研究更少，包括病例报告和综述性研究。在巴西和南美洲，25至35岁年龄组的男性使用可卡因的概率较高。通过比较我们的样本与文献数据发现，男性使用可卡因的概率更高(80.95%)，尤其是年轻人(平均年龄32岁)。目前，可卡因使用最广泛的类别是crack，主要是因为其强烈的欣快效果，在短短几分钟内即可获得，并且成本较低。在我们的研究中，crack也是使用最广泛的一种可卡因，共有11例(占比50%)，其中2例患者同时使用了crack和其他类型的可卡因。可卡因的使用方式主要有吸入(吸烟者或“喷鼻者”)和/或静脉注射。目前，最广泛使用的摄入途径是吸入，特别是crack或freebase可卡因烟。近几十年来，注射使用可卡因的方式逐渐减少，主要是由于注射毒品可增加艾滋病病毒的传播。我们的研究显示，86.36%的患者通过吸入的方式使用可卡因,而通过注射方式使用可卡因的患者只有13.63%,这是与国内外文献的数据一致。在巴西，至少有另外两种类型的freebase可卡因是通过吸入(烟雾)方式使用的，被称为“merla” 和“oxi”。“Merla”含有从汽车电池中提取的酸，有时与不同的有机溶剂混合。“oxi”，又被称为氧化可卡因，是将可卡因糊的残渣与汽油（或煤油）以及生石灰混合合成。“Oxi”现在变得越来越流行，是因为它是一种低价的可卡因替代物，其使用遍布巴西各地。可卡因的使用与HIV感染和AIDS存在一定的关系，这是由于可卡因使用者接触危险性行为和注射传播病毒的风险增加，我们的样本中艾滋病的患病率为22.7%。可卡因相关肺损伤的诊断主要基于以下几个方面：可卡因暴露史,特征性的影像学表现,并排除其他可能的病因。尽管病人的可卡因使用史是确诊的一个及其关键的因素，但是很少有患者或监护人能自发地提供这一信息,这使得确诊变得困难。通常情况下,这些信息只有通过回顾性调查才能发现,尽管25 - 60%的患者吸入可卡因后出现呼吸道症状,但他们很少寻求医疗帮助。在我们的研究病例中,大部分的可卡因使用患者是在研究的后期才提及此事。一些特定的体格检查结果,如指尖的烧痕——来源于吸毒时常常使用手指操作玻璃管,或者黑色的痰——用丁烷或乙醇棉等加热毒品从而导致吸入可卡因后碳末残留在气道。这些特征性表现可以提示诊断。可卡因引起肺部并发症的发生率尚不清楚;然而文献综述中描述了可卡因导致的一系列肺部病理改变，这些改变包括“crack肺”、肺水肿、肺泡出血、间质性疾病、肺动脉高压、机化性肺炎、肺气肿、气压性创伤、感染、肺癌、肺梗死、嗜酸性粒细胞病、吸入性肺炎、类脂性肺炎等。在我们的研究中，我们对22例患者的HRCT扫描进行了评估，最常见的CT表现是“crack肺”，8例；其次是气压伤和滑石肺，各3例；其他发现包括机化性肺炎和大疱性肺气肿，各2例。此外，肺梗塞、脓毒性栓塞、心源性水肿和嗜酸粒细胞性肺炎各有1例。然而，需要注意的是，没有任何放射学改变可以单独诊断可卡因相关的肺疾病。大多数影像学改变是非特异性的，应与可卡因使用史共同诊断。“crack肺”是指在吸入精炼可卡因后发生的一种急性肺损伤综合征，主要以发热、低血氧、咯血、呼吸衰竭、弥漫性嗜酸性粒细胞浸润为特征。由于肺泡出血、过敏性肺炎、嗜酸粒细胞性疾病和急性呼吸窘迫综合征等不能通过影像学检查很好地鉴别，因此我们把以双肺浸润影为特征、与可卡因的使用相关、且停止使用可卡因后症状迅速消退的呼吸衰竭被称作“crack肺”。“crack肺”患者中HRCT的表现包括毛玻璃样改变、实变、空洞性结节、光滑的小叶间隔增厚，在某些病例中还表现为铺路石样改变。在文献中，没有大型的病例研究探讨“crack肺”患者的常见HRCT表现及其在肺实质中的分布。在我们的研究中，所有病例中均发现双肺的改变，主要在轴平面（横断面）呈周边分布，在竖直平面（冠状位）呈弥漫性分布。气压性创伤是吸入crack和粉末性可卡因的一种并发症。吸入可卡因后由于过度咳嗽或自主使用valsalva动作来增加药物吸收使得效果最大化，导致气道压力增加从而产生气压性创伤。气压性创伤可以表现为气胸、纵隔气肿、心包积气或皮下气肿，通常是由CXR诊断。当CXR不能确诊时，可使用HRCT帮助诊断。对于无外伤年轻纵隔气肿的患者应该提高警惕，注意有无吸入可卡因病史。之前我们并没有发现有关各种气压性创伤发生频率的报道。在本研究中，我们发现气压性创伤3例，其中纵隔气肿1例，气胸2例，其中1例与血胸有关。滑石、硅、纤维素和其他杂物被添加到低端的可卡因中。吸入和静脉注射掺杂滑石的可卡因都可能引起间质性肺病。吸入性滑石肺主要表现为小叶中心或胸膜下结节, 融合性团块,和淋巴结肿大。注射性滑石肺可以表现为弥漫性高密度小结节，毛玻璃样改变、以肺下叶为主的全小叶性肺气肿,以及含有高密度影的融合性团块。在我们的研究中，3例滑石肺的患者中发现了肺门周围融合性团块，伴有气道结构改变和肺气肿。1例肿块内密度增高，另1例邻近实质内可见小结节。既往已经有报道发现年轻crack吸入者的机化性肺炎。我们的研究中，经肺活检证实有2例患者患有机化性肺炎，在HRCT上表现为中心和外周实变，并伴有气道结构改变。研究发现2-4%的注射毒品使用者有上肺为主的大疱性肺气肿，主要发生在年轻男性中。在我们的病例中，这两例大疱性肺气肿患者的肺大泡发生在肺尖部，伴有气道结构改变。脓毒性肺栓塞和社区获得性肺炎是静脉吸毒者最常见的肺感染相关并发症。社区获得性肺炎的HRCT表现多样，常常与病原体感染相关；而脓毒性肺栓塞在HRCT上表现为多发的肺内空洞形成及肺外周结节，代表脓毒性梗死的区域。该病理变化我们只收集到1例患者。我们的研究有一些局限性。首先，这项研究是回顾性的。其次，由于研究病例来自多中心，使得HRCT技术的差异很大。另一个重要局限是，与其他毒品相关研究一样，在某些情况下，我们很难确定可卡因与HRCT改变之间是否有确定的因果关系。这些可卡因使用者中，许多人已经或者正在通过不同方式（吸入或静脉）使用另外的一些毒品。而且，除了通过粉末和注射方式应用毒品外，口服片剂毒品也可能引起肺滑石肺。在另外的一些病例中，大麻的用量过高也会导致肺大疱病变。尽管有这些局限性，目前这项关于可卡因相关肺损伤HRCT表现的大型研究曾经已有过研究报道。总之，最常见的可卡因肺损伤类型是“crack肺”。另外一些可卡因相关且发病率较高的胸部并发症是气压伤和滑石肺，其次是大疱性肺气肿和机化性肺炎，以及肺梗死、脓毒性栓塞、心源性肺水肿和嗜酸粒细胞性肺炎。可卡因使用引起的肺部变化是非特异性的，诊断上需排除其他病因，并与可卡因的使用存在时间相关性。
