王四进中医讲堂83
王四进经方讲座-83-劳伤解:精神;右降:桂枝加龙骨牡蛎汤,柴胡加龙骨牡汤
岐伯有道 2019-09-27

这是我在2002年学习黄元御的四圣心源后悟到的一张图，中气在脾胃之间，中气在斡旋的时候产生了戊土和己土，己土得到一点阳气萌动就往上升。升到一半的时候就化成肝木，全升就变成心火了，阳多阴少就成离卦了。再往下就阳中生出一点阴了，戊土得阴而降，降到最低下就是纯阴了。但是极盛的阴中有开始生阳，这就是一气周流的状态，我觉得这张图能把黄元御的理论解释清楚。
咱们继续学习劳伤解的精神部分，前面三个方子是黄元御思想的核心，黄芽汤就是固中气，黄芽是左升开始时的那一点。地魄汤是完全的右降，这三个方子头一味都是甘草，升降的关键在戊己土。把这三个方子领悟透了就能能开方治病了，先诊断他是左路不升还是右路不降，诊断清楚了就在这三个方子基础上加减就行了。
他不如张仲景的地方是把人体看成一个平面了，没有分成六经传遍的层次，他只是调理人体气机的左升右降。但是也在张仲景的范围之内，所以有很多老大夫一生用一个方就治了病了。黄元御的传人麻瑞亭一生就用了一个下气汤加减治了很多疑难杂症，尤其是血液病效果非常好，自己也活到九十多岁的高寿。
神胎于魂而发于心，而实根于坎阳；精孕于魄而藏于肾，而实根于离阴。阴根上抱，是以神发而不飞扬；阳根下蛰，是以精藏而不驰走。阳神发达，恃木火之生长，而究赖太阴之升；阴精闭蛰，资金水之收藏，而终籍阳明之降。太阴阳明，所以降金水以吸阳神，升木火以嘘阴精者也。
心藏神的来源是魂和肾精，右降成肺金的气魄，肾精又是从肺魄降下来的，根源于金生水。肺金右降是从离中的真阴开始的，上面有一点真阴就不至于阳气往上脱，有一点阳气在下面就不至于肾精下脱了，就可以往上走了。这就是阴极变阳、阳极化阴，阳气的升降归根结底还是在脾胃上，不管是精神层面还是在物质层面，根本原因还在中气旋转上。你治病开方不违背这个原则，从宏观上把握住了就不会出错了，没效果也不会坏事。真正到临床上症状很难辨清楚，学了黄源于的理论就敢出方子了，就是调一下左升右降的药味和药量多少或大小的关系。一些很平淡的药效果都非常好，这么几个方子就能治很多病，只是来回换一两味药。
阳明不降，则火金浮升，而神飘于上；太阴不升，则水木沉陷，而精遗于下。盖阳中有阴，则神清而善发；阴中有阳，则精温而能藏。脾陷则精不交神，胃逆则神不交精。阳神飞荡，故生惊悸，阴精驰走，故病遗泄。阳神不能潜下来就会往上走，胆木往上逆升就会克到心火，君相二火在上面就会心慌、心悸、气短。现在西医的名字叫胆心综合症，这和中医就符合了，也不是心脏病，就是心脏神经官能症一类的病。
西医的病情统计很好，这是我们值得借鉴的地方。中西医有很多地方是不谋而合的，黄帝内经说宗气可以贯心脉、行呼吸，就是西医说的心肺的小循环，氧气通过肺打到心脏里面，作用是一样的。
阴升阳降，权在中气。中气衰败，升降失职，金水废其收藏，木火郁其生长，此精神所以分离而病作也。培养中气，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生长，则精秘而神安矣。 精神上的问题也得考虑中气。
神发于心而交于肾，则神清而不摇。神不交精，是生惊悸，其原由于胆胃之不降。乙木上行，而生君火，甲木下行，而化相火。升则为君而降则为相，虽异体而殊名，实一本而同原也。相火之降，赖乎胃土，胃气右转，阳随土蛰，相火下根，是以胆壮而神谧。相火即君火之佐，相火下秘，则君火根深而不飞动，是以心定而神安。
神往上交于心，随精往下交于肾，否则就会有点动静就心里乱跳，睡不着觉就是神不安了。都是神不能潜藏而往上走了，就是因为胆木不降。他说到脏腑、气血、营卫、精神都是这一套中气升降理论，相火非常重要，一定要把它潜藏下来，潜得越深越好，相火潜下去了君火才能稳定。因为甲木根植于胃土，乙木根植于戊土，所以胆和胃的关系很大，肝和脾的关系很大。所以治肝病一定要健脾，降胆火一定要降胃气。相火降下来胆气才能壮，泰山崩于前而不畏惧。
胃土不降，相火失根，虚浮惊怯，神宇不宁。缘君相同气，臣败而君危，故魂摇而神荡也。阳神秘藏，则甘寝而善记，阳泄而不藏，故善忘而不寐也。胃土之不降，由于脾土之湿。足阳明化气于燥金，性清降而收敛，金收而水藏之，故阳蛰于坎府。湿则胃土上郁，收令不行，故火泄而阳飞也。
相火降不下来神就往上飘，人如果老是心神不安就是因为右路不降，相火败了君火自然就受到影响了。阳神能潜藏了就能睡得香甜，不容易忘记事情。记不住事都是肾阳不潜，往下跑了。中医就是一个诊断学，通过一点现象就能知道他身体的状况了，补肾阳就能让他记忆好了。非常了解人体气化的原理就能见微知著了，这种证相一出头就能见病知机了，高手看病不一定是望闻问切、按理法方药辩证施治，看一眼方子就出来了，往往这种灵感出来的方子效果特别好。张仲景说但见一症便是，不必拘泥，那一证就是关键的一点病机。脾阴太多克到胃土了，湿气太旺就降不下去了，或者是把中焦一下就挡住了。
火炎于上，肾水沉寒，阴凝气结，久而弥坚，历年增长，状如怀子，是谓奔豚。奔豚者，肾肝之阴气聚而不散者也。水寒木枯，郁而生风，摇撼不已，则心下悸动。悸见脐下，则根本振摇，奔豚发矣。奔豚上腾，侮土陵心，发作欲死，最为剧证。数年之后，渐而火败土崩，则人死矣。
不能下降就往上反逆，阳气潜不到下面肾就成了真正的寒水了，坎中一点真阳没有了就成纯阴了。寒主坚，时间长了寒气就凝聚成形了。阴气过重好像怀孕一样，其实都是寒水凝到下面了，寒气上冲心火好像有个小猪往上拱一样，发作欲死。水寒了就不能生木了，木气不能得到水温的滋养了，得不到疏泄就会生发过旺。就好像大自然中的台风一样摧枯拉朽，厥阴风木和厥阴心包就影响到了心脏，
大凡脾肾寒湿，无不有惊悸之证，惊悸不愈，必生奔豚积块。此皆中气亏损，阴盛阳虚之病也。庸工不解，以为心血不足，乃以归脾、补心之方，清凉滋润，助阴伐阳，百不一生，最可伤也。少阳相火，其性甚烈，而惊悸之家，则阳败而火熄，非少阳之旺也。其相火极旺，如小建中、炙甘草两证，乃少阳伤寒将传阳明，故以芍药、生地，泻胆胃之燥热，内伤中此证颇少也。
都是脾肾寒湿、相火不降造成的，但后世温病派认为是心血亏，就去用熟地、当归、阿胶补心血，这样会增加脾湿病会更厉害，越加量病人越不好。不是少阳过旺而是阳气不足，可以用小建中汤加大白芍清降相火，炙甘草汤里面用大量的生地、麦冬、阿胶补心血。他在这里出了一个金鼎汤的方子。
金鼎汤用甘草二钱，茯苓三钱，半夏三钱，桂枝三钱，芍药三钱，龙骨二钱，牡蛎三钱。金鼎和后面的玉石是对工的，这是伤寒论里面的桂枝加龙骨牡蛎汤，多了茯苓和右降的半夏，茯苓可以去掉中焦的湿气。这个方子有点像伤寒论里面的右降的柴胡加龙骨牡汤，只是没有用柴胡，主要治疗伤寒八九日，下之胸满烦腻，伤寒后误用下法，伤中气导致胆火上冲，造成胸满。影响到心火就会惊悸、烦心，胆木不降乙木就不升，不能疏泄就会小便不利。
就会走到太阳、阳明、少阳的三阳合证，大便干燥但是以少阳为主，所以就加大柴胡走三焦系统，能走血分和气分，可以理血散结，重用能清热解表，张仲景用北柴胡八两就是六七十克，轻用南柴胡像四逆散能疏肝，再少用还能生清阳，比如李东垣在补中益气汤或逍遥散里用十克以下就解决了。再加上人参、大枣、生姜走中焦，桂枝解太阳的表。
附录：
麻瑞亭用下气汤通治百病之我见
麻瑞亭老先生对黄元御老先生的下气汤加减后的汤方在此称为下气升血汤。先看下面的比较。
比较表：
方剂始创者
麻瑞亭
黄元御
药物作用
方剂名
下气升血汤
下气汤
组成
云茯苓9克
茯苓9克
健脾渗湿，治在脾助其升。
（相同部分）
粉甘草6克
甘草6克
治在脾胃，和中，助其升降。
法半夏9克
半夏9克
和胃降逆，治在胃助其降。
炒杏仁9克
杏仁9克（泡,去尖）
入气分，清肺理气，化痰降逆。
炒杭芍12克
芍药6克
疏肝升陷，兼以平胆。
组成
粉丹皮9克
贝母6克
（不同部分）
制首乌20克
五味3克
广橘红9克
丹皮，首乌：疏肝升陷，兼以平胆。
橘红：入气分，清肺理气，化痰降逆。
贝母，五味：入气分，敛肺止咳。
五味：即五味子。味酸、微苦、咸，气涩，入手太阴肺经。敛辛金而止咳，收庚金而住泄，善收脱陷，最下冲逆。
贝母：味苦，微寒，入手太阴肺经。清金泻热，消郁破凝。
丹皮：味苦、辛，微寒，入足厥阴肝经。达木郁而清风，行瘀血而泻热，排痈疽之脓血，化脏腑之癥瘕。
首乌：味甘，性涩，气平，入足厥阴肝经。养血荣筋，息风润燥，敛肝气之疏泄，遗精最效，舒筋脉之拘挛，偏枯甚良，瘰疬痈肿皆消，崩漏淋漓俱止，消痔至妙，截疟如神
橘红：味辛、苦，温，归肺、脾经。散寒，燥湿，利气，消痰。用于风寒咳嗽，喉痒痰多，食积伤酒，呕恶痞闷。
杏仁：味甘、苦，入手太阴肺经。降冲逆而开痹塞，泻壅阻而平喘嗽，消皮腠之浮肿，润肺肠之枯燥，最利胸膈，兼通经络。
麻老将黄元御治右路气滞药改为治右路气滞与升左路血陷并举。
阳密乃固之我见：麻老的下气汤脱胎于黄元御的下气汤，但效果不同，麻老用改良的下气汤为主方，一生愈病无数，可以说一个下气汤成就了麻老一世英名，麻老的下气汤究竟好在哪里？
黄元御的下气汤是名符其实的下气，几乎所有的药味都是右路降药，它就是一个降药的大集合，然而升降出入不独立存在，升与降合起来才能形成一个圆运动，升降要平衡，升也是为了降，没有升，降也难以实现，所以麻瑞亭稍稍加入升左路的丹皮、首乌，尽管用了升药，但依然是降大于升，目的还是以降为主，但有了升药的帮助，就如同我们用了两个力臂去旋转一个转盘一样，效果比单纯的用降药要好得多，这符合物理学原理，这是其一；
其二，为什么可以用此方作为治疗各种杂病的主方呢？因为人体气机以降为顺，只有通过降才能恢复气机的升降出入的循环。不能用升为主，以升为主容易虚阳外越，相火离位；也不能以调拨中焦为主，调拨中焦，鼓舞脾胃，尽管几乎是放之四海而皆准，但还是上面的物理学原理，动力臂太短，不省力，气机转起来费劲，所以要以降为主，这是最省力又符合以降为顺的做法。
其三，与全息汤相比较，丹皮必用，生地换首乌，桂枝也算升药，其余降药力量占8成以上，所以全息汤也符合以降为顺的机理，也是左右两路同时调整。
其四，从病理上讲，治病应该先去除阻滞，清除病理垃圾，等人体内部清静了，再去恢复气机运动的复原，所以第一步应该是以通为主，第二步恢复一气周流，气机的升降出入循环，当然在此过程中，要时刻关注阳气的兴衰，只有在能攻的时候才能去攻，该守的时候只能守。
这样的思路就将火神派、黄元御与全息汤等三大理论统一了。
下气汤解析（摘自 《麻瑞亭治验集》）
下气汤，载黄元御所撰之《四圣心源卷四》。原方为甘草6克、半夏9克、茯苓9克、杏仁9克，（泡，去皮尖）、贝母6克，（去心）、五味子6克、芍药6克、橘皮6克，治气滞在胸肠右胁者，麻瑞亭去敛肺止咳之五味、贝母，加润血疏肝之首乌、丹皮，化裁为云茯苓9克、粉甘草6克、炒杭芍12克、粉丹皮9克、制首乌20克、广橘红9克、炒杏仁9克、法半夏9克之剂，变功专清降肺胃原方，为既能右降肺胃，又能左升肝脾的升清降浊之剂．以之作为主方，随证灵活加减，而治绝大部分内伤杂病。
云苓健脾渗湿．治在脾而助其升。半夏和胃降逆，治在胃而助其降。甘草和中，治在脾胃．助其升降。三味和合而调理后天脾胃，助其气血生化之源，以扶正抑邪。杭芍、丹皮、首乌，入血分，疏肝升陷，兼以平胆。橘红、杏仁，入气分，清肺理气，化痰降逆。八味和合而共奏健脾疏肝、清降肺胃、调和上下之功，则胃降而善纳，脾升而善磨，肝升而血不郁，肺降而气不滞，心肾因之交泰，诸脏腑紊乱之气机，因而复其升降之常，病可向愈也。
药虽平淡无奇，然握中央而驭四旁，复升降而交水火，所以用治内伤杂病，切病机而效可观。所以然者，内伤杂病，多系多脏腑功能之失调，脾胃功能失调尤著者。病机为中气不健，肝胆郁滞，肺胃上逆，脾肾下陷，而导致脾胃不和，肝胆不调．上显标之虚热．下显本之湿寒。此方和中调郁，渗脾湿而不伤肝阴，滋肝阴而不助脾湿，降浊阴而去其上壅，升清阳而理其下陷，自可收脾升而肝肾随之亦升，胃降而心肺随之亦降之功。使紊乱之脏腑气机，复其左升右降之常，胃善纳而脾善磨，肝不郁而肺不滞，气血渐旺，诸症自可向愈也。
湿气盛者（水气病、脾虚胀满），以猪荃片9一12克，易茯苓，建泽泻9克，易甘草。湿气盛而腹胀者，以茯苓皮9一15克，或猪苓皮9一12克，易茯苓。历节（如风湿或类风湿），以土茯苓15一30克，易，易茯苓,建泽泻9克易甘草。胃逆纳呆．头目昏晕者（如血压偏高），以炒白术9一12克易甘草（甘能令人中满，而妨食纳，且甘草补气升压，故易之）．暑月湿热，苔白腻而胃口不开者．以生薏仁15一2O克易甘草。胆胃上逆．甲木化火．口苦咽干，头痛眩晕，关寸脉大．舌红苔黄者，以黄岑炭9一12克易杭芍，平胆以清上热。脾湿肝郁，乙木下陷，少腹冷痛下坠，关尺脉大，舌淡苔滑者，以桂枝木6一9克，易杭芍，暖肝以助升发。血虚者（如缺铁性贫血、再生障碍性贫血》，以炒赤芍9一12克易杭芍，润燥以补血虚。心动悸，脉虚数或结代者（如心脏病），以生地炭9一12克，易丹皮，润血以复脉。血瘀头痛，经络瘀阻，肢体串痛．或半身不遂．月经涩少者，以老川芍6一9克易丹皮，通经活络以怯瘀。月经量多．色淡神疲者，以全当归9一12克易首乌，温经补血以调经。脾肾虚寒，纳差腰痛，关寸脉大，舌淡苔滑者（如胃病、慢性肾炎），以上肉桂3一5克，易首乌，温中暖下以祛寒。陈年咳嗽，水源乏竭，舌红少苔，夜热烦躁者，以大熟地9一12克易首乌，滋燥以生水．肺逆咳嗽者，以广陈皮9一15克易橘红，顺气以止咳。胆胃气滞，胸胁痛疼者（如胆囊炎、胆结石），以炒枳壳9克易橘红，破滞宽胸以止痛。胸胁气滞益重者，以炒枳实9克易橘红，破气开滞以止痛，兼利大肠。更重更痛者，以炒青皮6一9克，或鹅枳实6克，易橘红。肝郁胁痛者（如急慢性肝炎），以佛手片6一9克，易橘红，疏肝理气以止痛。胃脘痛疼，胃酸缺乏，食少疲困者，以香橼片6一9克，易橘红，舒肝以开胃。气滞胸闷．痰多不利者，以全瓜萎9一12克，易杏仁，化痰利气以宽胸。胸膈胀闷，俯仰俱难者，以瓜篓皮9一12克易杏仁，利气以除壅。咳唾痰涎，胶粘难出，胸闷气短者．以炒篓仁9一12克易杏仁，利痰遂饮以宽胸。气滞胸闷，大便干而不利者，以郁李仁9一12克易杏仁，清肺润肠以利便。月经涩少，色黑有块，胸闷心烦者，以炒桃仁9一15克易杏仁，活血理气，化瘀以通经。妊娠呕恶，食纳不开者．以姜半夏6一9克，易法半夏（法半夏有堕胎之弊），和胃降冲，顺气以开胃。此主方之随证随病化裁也，总而谓之”舟”。
凭脉察舌，据症据病，于主方内加入主治某症某病之品，而组成治疗各个具体病症之方，且据各症各病之兼症，加减所需之味，灵活化裁，而治诸内伤杂病。如心悸者，以生地炭易丹皮，加广郁金9一12克、延胡索9一12克、柏子仁9一12克、北沙参15一3o克、白蔻仁6一9克、赤丹参15一20克、白茅根9一12克。肾寒膝痛者，以上肉桂3克，易首乌，加炒杜仲12克、川续断15克、骨碎补9一12克、炒干姜3一5克、草蔻仁4一6克。咳而痰少者，以广陈皮12克易橘红，加前胡12克、川贝母9克、炙冬花12克、北沙参20克、白蔻仁6克、炙五味4一6克。胆胃病（如胆胃气痛、胆囊炎及胆结石〕，以炒枳壳9克，易橘红，以全瓜蒌9克易杏仁，加广郁金9克、延胡索9克、川楝子6克、广木香4克、白蔻仁6克。肝胃病（如慢性肝炎）．加广郁金12克、延胡索12克、半枝莲12克、白花蛇舌草l2克、缩砂仁9克、赤丹参15克、软柴胡9克、焦山扼3一5克。胃脘痛（如胃及十二指肠溃疡），以炒白术9克易甘草，加广郁金9克、延胡索9克、乌贼骨12克、炒干姜3克、白蔻仁6克、三七粉3克，（分冲）．??…。此各病之主方也。据各病之兼症，而加减相应之药。如心悸而下寒较重者，另当以上肉桂3克易首乌，以补骨脂9克易白茅根。肾寒而膀肤热涩者，另当以建泽泻9克易甘草，仍用首乌．以北沙参30克易干姜．加焦山桅3克......。此随证随病之加减仇。统而谓之“寻”
麻瑞亭與“下氣湯”
作者：孫洽熙
熟悉麻老的同道友好，乃至諸多患者，均知麻老善用“下氣湯”，不但常見病，諸多疑難重症，他都是用“下氣湯”靈活加減化裁而治癒的。然“下氣湯”教科書不載。為探其秘奧，諸多同道，尤其是從學於麻老的徒弟、助手、實習進修人員、全國性三期麻瑞亭醫術研究班的二百多名學員，均對此湯進行了一定的研究，見仁見智，發表了一些研究論文，並施之臨床，受益頗大。筆者也係研究應用“下氣湯”者之一，現將研究應用心得簡述於下，以企揭其秘奧之萬一，供同道參考，拋磚引玉。
“下氣湯”載於黃元御所撰之《四聖心源?卷四》，為氣滯而設。其組成為甘草二錢、半夏三錢、茯苓三錢、杏仁三錢(泡，去皮尖)、貝母二錢(去心)、五味子二錢、芍藥二錢、橘皮二錢。其功能為“治氣滯在胸隔右肋者”，可見此方為肺胃氣滯不降，咳嗽胸悶、胃呆脇脹而設，以之清肺氣而降濁陰也。通過數十年的臨床應用，麻老去其斂肺止咳之五味、橘皮、貝母，加活血疏肝之丹皮、首烏，理氣化痰之橘紅，化裁為：
雲茯苓9克
粉甘草6克
炒抗芍12克
粉丹皮9克
制首烏20克
廣橘紅9克
炒杏仁9克
法半夏9克
使功能清降肺胃之“下氣湯”既能右降肺胃、又能左升肝脾的升清降濁之劑。雖仍名曰：“下氣湯”，而其功能主治，顯然擴大為既能降濁又能升淸之方劑。所以以之為主方，隨證靈活加減化裁，用治絕大部分內傷雜病、疑難重症，療效卓著，麻老之所以如此化裁，根據如下：
茯苓，功能健脾滲濕，治在脾而助其升。半夏，功能和胃降逆，治在胃而助其降。甘草，功能健脾和胃，治在中土而助其升降。三味和合，共奏調理脾胃、扶助中氣之功。
脾為生血之本，胃為化氣之源，化源開而氣血自充旺暢遂。營與血，本為一物，在臟則曰血，在經則曰營。氣與衛，亦為一體，在腑則曰氣，在絡則曰衛。化源既開，氣血充旺，營衛自然暢遂，周流回環，表氣秘固，而禦外邪之侵犯。
杭芍、丹皮、首烏，左入血分，功能疏肝升陷，活血祛瘀，治在肝而助其升。肝膽互為表裡，乙木鬱陷則甲木必逆，甲木上逆，化火升炎，三味以活血涼血之功，兼能平相火之升炎。
橘紅、杏仁，右歸氣分，功能淸肺理氣，化痰降逆，治在肺而助其降。肺與大腸互為表裡，辛金不降則庚金必陷，庚金下陷，大腸氣滯，二味以理氣潤燥之功，兼能調大便之結澀。
八味和合，共奏健脾疏肝、清肺和胃、調和氣血陰陽之功，則胃降而善受納，脾升而善消磨，肝升而血流揚，肺降而氣清頋。脾胃沖虛，氣血調暢，火自降而水自升，心腎自能交泰，營衛自能秘固，則八風之外感、七情饑飽勞逸之內傷所導致的臟腑氣機紊亂諸疾，自然因此方之撥亂反正功能，輕者覆杯而癒，重者漸而康復。藥雖平淺無奇，而療效卓著，乃因此方握中央以馭四旁，復升降而交水火，切當內傷雜病之病機也。深究之，乃因麻老深明內傷雜病，尤其是疑難重症，多因臟腑功能失調，氣機紊亂，致使氣滯血瘀，火逆而上熱，水陷而下寒之至理，唯有首調脾胃，以開化源，疏肝調血，淸肺理氣，兼之淸上溫下，交通心腎，方能使紊亂之臟腑氣機復其正序，而達癒疾之目的。因之此調理之法，理法方藥成龍配套，療效之卓著，乃其自然者也。
醫者均知，功能相近或相同的中藥甚多，然其往往有所小異，而非盡同，且同一種藥物，因產地之不一，炮製之各別，功能也不盡相同。歷代醫哲，用藥均十分考究，既是其醫術精湛之一端，也是其療效卓著之原因也。從麻氏下氣湯之用藥，可見麻老精熟藥性，選藥精當，諸凡藥物產地、品質、炮製諸事，無不精審考究。
茯苓以雲南產者為道地產品，所以選用雲茯苓。
甘草以粗壯去皮者為優，名曰粉甘草，乃去皮而呈粉紅色者，枯細者無法去皮，所以選用粉甘草。
白芍以杭州產者為道地產品，生者較涼，以酒炒之則其涼性大減，且酒性溫串，利於肝血之溫升，所以選用炒杭芍。
丹皮以粉紅色者為上品，疏利之性較緩，所以選用粉丹皮。
首烏生者性涼而滑大便，蒸製後則涼性大減而潤血之性顯著，所以選用制首烏。
橘紅以廣東化州產者為道地產品，所以選用廣橘紅。
杏仁生用有毒，所以選用炒杏仁。(橘紅、杏仁功能化痰順氣，此方用之，並非專為咳嗽吐痰而設，意在清肺順氣，而祛內傷病因脾濕而化生之痰澱。)
清半夏性猛而時有麻口之弊，法半夏性緩而絕不麻口，所以選用法半夏。
其加減化裁時選用之建澤瀉、焦白朮、炒蒼朮、生薏仁、炒赤芍、黃芩炭、生地炭、川桂枝、老芎、大熟地、廣陳皮、炒枳殼、炒枳實、炒杜仲、川鬱金、川黃連、炒元胡、北沙參、綿茵陳、軟柴胡、煨生薑、炒乾薑、生龍骨、煆牡蠣、懷山藥、焦山梔、炙米殼、赤丹參、甘枸杞等等也然。
麻氏下氣湯，可謂是其治療內傷雜病、疑難重症之基本方，經用此方治療肝脾不升、肺胃不降所致之胸膈脹悶、納差胃呆、脇腹脹痛，療效甚佳，然於氣滯血瘀較重、心腎不交、上熱下寒、多臟腑氣機紊亂等疾，療效不盡如意，因之原方諸藥據脈證改易，對具體的病證，在改易的基礎上加入對證之藥，組成諸多專用於某證、某病之系列方劑，以應變化萬端之疾，而成完璧。此湯改易情況，概述如下：
若水氣為病，如慢性腎炎，腫脹尿澀，應利尿泄濕，則茯苓改豬苓或茯苓皮、豬苓皮。
若脘悶泛酸，或血壓偏高，應溫胃除酸，順氣降壓。粉甘草甘甜，性頗壅滯，令人中滿，且甘能助酸，補氣升壓，於此不宜，則粉甘草改白朮。
若肺胃烘熱，苔膩口渴，應清降肺，則粉甘草改薏仁。
若氣虛面浮，納差胃寒，血壓偏低，應溫中補氣，扶弱升壓，則粉甘草改炙甘草。
若水氣病，則粉甘草改建澤瀉，伍豬苓而利尿。
若血熱脈弦，目赤舌紅，應涼血泄熱，則炒杭芍改生杭芍或炒赤芍。
若頭暈口苦，血壓偏髙。脈現寸關大而弦促者，應平膽降火，降壓除暈，則粉丹皮改黃芩皮。
若血瘀舌暗，怔忡心悸，脈現寸關大而結代者，應潤血復脈，養心止悸，則粉丹皮改生地炭。
黃芩性寒，有“除中”之弊，致使胃寒而不食；內傷雜病，尤其疑難重症，最怕“除中”，化源斷絕，所以非胃熱善納，而宜生黃芩泄火者外，概用黃芩炭或炒黃芩，既能收清降相火之功，又免“除中”之弊。
生地性涼寒胃，非血熱營瘀，瘡疹癰癢，表病而未及裡，宜用生地涼血者外，概用生地炭，既能收養心復脈之功，也防“除中”之虞。
若陽虛血寒，肢冷面浮，血壓偏低，脈現尺關大而沉弱者，應溫經祛寒，暖血升壓，則粉丹皮改桂枝。
若中下虛寒，腹冷泄瀉，經血紫黑，帶下淸稀，慢性腎炎，蛋白漏泄，脈現寸關大而尺沉微者，應溫暖肝腎，崇陽固銳，則制首烏改肉桂。
若巔頂刺痛，周身疼痛，月經艱澀不利，應活血化瘀，通經止痛，則制首烏改川芎。
若月經過多，色淡不鮮，崩漏不止，諸般出血，應暖血補虛，溫經止漏，則制首烏改當歸身。
若盜汗骨蒸，心悸舌紅，脈現寸關大而弦細者，應滋陰除蒸，涼血止悸，則銷首烏改熟地。
若咳嗽痰少，肺氣不淸，應清肺止咳，則廣橘紅改廣陳皮。
若胸盈膈塞，脘脇滯痛，大便頭乾或乾結，應破氣止痛，利便除滿，則廣橘紅改炒枳殼或炒枳實、鵝枳實、靑皮，兼輯酸缺乏者，則廣橘紅改佛手或香椽。
若痰多不利，胸膈脹滿，應利氣消脹，化痰寬胸，偏於胸膈脹滿者，則炒杏仁改全瓜蔞，偏於痰涎淸稀者，則炒杏仁改炒蔞仁。
若肺氣不降，大便結澀，應順氣潤便，則炒杏仁改鬱李仁。
若肺胃燥熱，消渴飲冷，脈現關寸大而滑促者，應清降肺胃，潤燥止渴，則炒杏仁改天花粉。
淸半夏、法半夏，均有墮胎之弊，生半夏非止墮胎，且有毒，丹皮疏利活血，也有墮胎之弊，早期妊娠，反胃嘔吐，或胎動不安，有流產、小產史者，應和胃止吐，順氣安胎，則法半夏改姜半夏，以免墮胎之弊。黃芩、白朮乃安胎之聖藥，改粉丹皮為黃芩炭，改法半夏為炒白朮，則更為合宜。
專用於某症、某病之系列方劑，總計一百餘個。雖係窺管，難觀全豹，然以意推之，可得麻氏下氣湯變化之法則及其尤要者也。舉其要者如下：
胃脘痛(如胃痙攣、慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍等)，其方為雲茯苓、炒白朮、炒杭芍、粉丹皮、制首烏、廣陳皮、炒杏仁、法半夏、川鬱金、炒元胡、烏賊骨、炒乾薑、白叩仁。若大便稀軟，改制首烏為上肉桂。若苔膩口渴，改炒乾薑為北沙參。若胃酸缺乏，改烏賊骨為焦山楂。若潰瘍出血，加三七粉(另包，沖服)。
膽胃病(如膽胃氣痛、膽囊炎、膽結石等)。其方為雲茯苓、粉甘草、炒杭芍、粉丹皮、制首烏、炒枳殼、全瓜蔞、法半夏、川鬱金、炒元胡、川揀子、廣木香、白叩仁、赤丹參、焦山梔。若肺熱苔膩，加北沙參，若關尺脈大，加軟柴胡。若大便乾結，加炒大黃。急性膽囊炎，脘脇脹痛難忍，加厚朴以破氣消脹，加半支蓮以消炎止痛。
肝胃病(如慢性肝炎、早期肝硬化、肝硬化腹水等)，其方為雲茯苓、炒白朮、炒抗芍、粉丹皮、制首烏、廣橘紅、炒杏仁、法半夏、川鬱金、炒元胡、半支蓮、白花蛇舌草、縮砂仁、北沙參。若肝大、硬化，加炙鱉甲、煆牡蠣。若脾大，加蘇澤蘭。若腹水。改雲茯苓為豬苓，改炒白朮為建澤瀉，加木防已、車前草。若門靜脈曲張或吐血便血、改粉丹皮為當歸身，加貢阿膠(烊化)。
若眠差心煩，加生龍骨。黃疸(如甲肝)，其方為雲茯苓、粉甘草、炒杭芍、粉丹皮、制首烏、廣陳皮、天花粉、法半夏、川鬱金、炒元胡、綿茵陳、北沙參、白叩仁、焦山梔、淨連翹。若發熱，加軟柴胡，若失眠心煩，加生龍骨。若尿黃不利，加炒黃柏。
咳嗽(如支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張等)，其方為雲茯苓、粉甘草、炒杭芍、全當歸、制首烏、廣陳皮、炒杏仁、法半夏、前胡、川貝母、炙冬花、北沙參、白叩仁、白茅根。若痰多不利，改廣陳皮為廣橘紅，改炒杏仁為全瓜蔞。若顏面虛脹，改粉甘草為炒白朮，改北沙參為炒乾薑。若支氣管擴張，吐血，加炒白芨、藕節、三七粉(另包，沖服)。若乾咳無痰，加炙五味。若腎不納氣，大便稀軟，脈現寸關大而滑促者，改制首烏為上肉桂，加炒乾薑。
眩暈(如單純性眩暈、高血壓、低血壓等)，其方為雲茯苓、炒白朮、炒杭芍、黃芩炭、制首烏、廣橘紅，炒杏仁、法半夏、炒杜仲、川鬱金、明天麻、生龍骨、煆牡蠣、白叩仁、焦山梔。若頭痛，加雙勾藤。若心慌心煩，加柏子仁。若血壓高，加代赭石、茺蔚子。若血壓低，改炒白朮為粉甘草，去煆牡、明天麻。
心悸胸痛(如冠心病、胸痹等)，其方為雲茯苓、炒白朮、炒杭芍、生地炭、制首烏、廣橘紅、全瓜蔞、法半夏、川鬱金、炒元胡、柏子仁、北沙參、白叩仁、赤丹參、焦山梔。若血壓高，改生地炭為黃芩炭，加雙勾藤、生龍骨、煆牡蠣。若失眠心煩，加炒棗仁、生龍骨。若血壓低，心動應衣，改炒白朮為炙甘草，改全瓜蔞為炒杏仁，改焦山梔為白茅根，加紅人參(另煎)、補骨脂。
心悸咳嗽(如肺心病)，其方為雲茯苓、粉甘草、炒杭芍、生地炭、制首烏、廣陳皮、炒杏仁、法半夏、前胡、川貝母、柏子仁、北沙參、白叩仁、赤丹參、白茅根，若咳喘虛汗加山萸肉、炙五味。若咳嗽胸痛，加玉竹。
心悸、歷節痛(如風心病)，其方為雲茯苓、炒白朮、炒杭芍、生地炭、制首烏、廣橘紅、炒杏仁、法半夏、川鬱金、炒元胡、柏子仁、北沙參、白叩仁、赤丹參、雞血膝、白茅根。若心悸虛汗，血壓偏低，加紅人參(另煎)。若關節腫痛，加木防已、北防風、路路通。若失眠多夢，加炒棗仁、生龍骨。
心悸氣短(如心肌炎)，其方為雲茯苓、粉甘草、炒杭芍、生地炭、制首烏、廣陳皮、炒杏仁、法半夏、川部金、桂元肉、柏子仁、北沙參、白叩仁、白茅根。若心慌氣喘，加西洋參(另煎)。若胸悶咳嗽，加川貝母。若胸痛心慌，加赤丹參。
水氣病(如急慢性腎炎、腎病綜合症等)，其方為雲茯苓、建澤瀉、炒杭芍、粉丹皮、上肉桂、廣陳皮、炒杏仁、法半夏、炒杜仲、川鬱金、車前草、冬葵子、白叩仁、蘇澤蘭、炒芡實。急性腎炎，尿黃者，改上肉桂為制首烏，加瞿麥、焦山梔。慢性腎炎，腫脹溺澀者，改雲茯苓為豬苓，加木防己。若溺赤者，加炒蒲黃，若血壓高者，加茺蔚子。若心慌氣短者，改粉丹皮為生地炭，加柏子仁。
血虛(如缺鐵性貧血、再障、血小板減少性紫癜等)，其方為雲茯苓、炙甘草、炒杭芍、生地炭、制首烏、廣陳皮、炒杏仁、法半夏、炒杜仲、紅人參(另煎>、柏子仁、北沙參、白叩仁、鹿角膠(烊化)、雞內金、白茅根。紫癜，改炙甘草為粉甘草，改炒杭芍為炒赤芍，改生地炭為粉丹皮，加紫浮萍，赤丹參，去紅人參。若陽虛畏寒，大便稀軟，改制首烏為上肉桂，加肉豆叩。若鼻衄、肌衄，加三七粉(另包，沖服)。若尿滴瀝不盡或夜尿多，加補骨脂。若眠差夢多，加炒棗仁。若月經量多，紫黑成塊，少腹冷脹，加棕櫚炭、炒小香。
月經不調(如月經前錯、月經後錯、功能性子宮出血等)，其方為雲茯苓、粉甘草、炒杭芍、全當歸、制首烏、廣陳皮、炒杏仁、法半夏、炒杜仲、川鬱金、柏子仁、北沙參、白叩仁、赤丹參、白茅根。若月經前錯，色淡量多，改赤丹參為貢阿膠(烊化)。若月經後錯，心煩易怒，改全當歸為粉丹皮，加炒元胡、生龍骨。若月經量多，滴瀝不盡，加棕櫚炭、三七粉(另包，沖服)。若白帶量多，淸稀滴瀝，加炒芡實、炒小香。若白帶量多，色黃氣嗆，加半支蓮、炒芡實。若血崩脈微，肢冷汗淋，改粉甘草為炙甘草，改全當歸為當歸身，改川鬱金為山萸肉，改赤丹參為紅人參(另煎)、改白茅根為茅根炭，加炒蓮房、棕櫚炭、鹿角膠(烊化)。
臟腑氣機升降圖
↑
↑
小腸
(丙火)
火
心
(丁火)
三焦
(陽)
相火
心包
(陰)
↓
↓
↑
↑
↑
大腸
(庚金)
金
肺
(辛金)
胃
(戊塵)
土
脾
(已土)
膽
(甲木)
木
肝
(乙木)
↓
↓
↓
↑
↑
膀胱
(壬水)
水
腎
(癸水)
十二經絡循行升降圖
肺大腸胃脾心小腸膀胱腎心包三焦膽肝
↓↑↓↑↓↑↓↑↓↑↓↑
經絡循行升降與臟腑氣機升降，二者的方向是一致的！
麻瑞亭先生，1903年生于山东安邱，享年95岁。是清代名医黄元御第五代传人，行医70年。深明《黄帝内经》微言大义，不断实践升降出入的气化学说。在西安市中医医院悬壶济世，德高望众。晚年领衔点校《黄元御医书十一种》170多万字，1990年人民卫生出版社出版发行，1991年荣获国家中医药管理局中医药科技进步三等奖、陕西省中医药科技成果二等奖。1991年至1992年，为来自全国22省市121名学员传秘讲学，俱收为门徒，堪称桃李满天下。
我曾於1967年春至1968年春，师从著名老中医、主任医师麻瑞亭实习，随师就诊，受益非浅，深感先师运用“下气汤”治疗内伤杂病之神奇，值得推荐，发扬广大。
1察其源流，识其演化
“下气汤”原载于黄元御所撰《四圣心源》。原方为甘草6克以之作为主方，随证灵活加减，而治绝大部分内伤杂病，对常见慢性病、难治病尤见功效。
2用药守原则，治病识机理
“下气汤”主方中之云苓健脾渗湿，治在脾而助其升；半夏和胃降逆，治在胃而助其降；甘草和中，治在脾胃，助其升降。三味和合而调理后天脾胃，助其气血生化之源，以扶正抑邪。杭芍、丹皮、首乌入血分，疏肝升陷，兼以平胆。橘红、杏仁入气分，清肺理气，化痰降逆。八味和合而共奏健脾疏肝、清降肺胃、调和上下之功，则胃降而善纳，脾升而善磨，肝升而血不郁，肺降而气不滞，心肾因之交泰，清脏腑紊乱之气机因而复其升降之常，病可向愈。善守主方，随症加减，胆欲大而心欲细，方可收功。为便于临床应用，我曾赋“下气汤”歌诀一首如下：内伤杂病不和顺，法宜升阳降浊阴。半夏甘草伴雲苓，胃逆降而脾阳升。杭芍首乌共丹皮，滋肾疏肝入血分。橘红杏仁理肺气，八味和合显奇功。此方药虽平淡无奇，然理在一个调字，机在调中，以健脾和胃为本，兼调肝肾心肺，握中央而驭四旁，复升降而交水火，用治内伤杂病，切病机而效可观。所以然者，内伤杂病系多脏腑功能之失调，脾胃功能失调尤著。故病机为中气不健，肝胆郁滞，肺胃上逆，脾肾下陷，导致脾胃不和，肝胆不调，上显标之虚弱，下显本之湿寒。此方和中调郁，谨守“渗脾湿而不伤肝阴，滋肝阴而勿助脾湿”的原则，降浊阴而去其上壅，升清阳而理其下陷，自可收脾升而肝肾随之亦升，胃降而心肺随之亦降之功。使紊乱之脏腑气机复其升降之常，则胃善纳而脾善磨，肝不郁而肺不滞，气血渐旺，诸病可愈。噫！医圣仲景建中之名方，小建中汤也；先贤东垣补中之名方，补中益气汤也；麻瑞亭善用之下气汤，诚谓是调中之方剂。调中者，是在调理中气的基础上兼及四维，使正气因之充旺，自能祛邪外出而病愈。此非比美于圣贤，意在明建中、补中、调中之别，知下气汤制方愈疾之机理也。
3谨守主方，随症加减
麻瑞亭先生勤学独悟，业医一生，愈病无数，主要取决于黄元御医术，得力于他创新的“下气汤”主方，并灵活应用，加减化裁，因而医迹卓著。他善于凭脉察舌，据症据病，于主方内加入主治某症某病之品，组成治疗各个具体病症之方，开创了治诸内伤杂病之新路。所谓“拨千钧之舟者，一桪之木也”。如胆胃上逆，甲木化火，口苦咽干，头痛眩晕，关寸脉大，舌红苔黄者，以黄芩炭易杭芍，平胆以清上热。若脾湿肝郁，乙木下陷，少腹冷痛下坠，关尺脉大，舌淡苔滑者，以桂枝木易杭芍，暧肝以助升发。又脾肾虚寒，纳差腰痛，关寸脉大，舌淡苔滑之胃病、慢性肾炎者，以上肉桂易首乌，温中暖下以去寒。再如胆胃气滞，胸胁疼痛之胆囊炎、胆结石者，以炒枳壳易橘红，破滞宽胸以止痛；胸胁气滞益重者，以炒枳实易橘红，破气开滞以止痛，兼利大肠；更重更痛者，以炒青皮或鹅枳实易橘红。肝郁胁痛之急慢性肝炎者，以佛手片易橘红，疏肝理气以止痛。胃脘疼痛，胃酸缺乏，食少疲困者，以香橼片易橘红，舒肝以开胃。气滞胸闷，痰多不利者，以全瓜蒌易杏仁，化痰利气以宽胸。气滞胸闷，大便干而不利者，以郁李仁易杏仁，清肺润肠以利便。若见湿气盛之水气病、脾虚胀满者，以猪苓片易茯苓，建泽泻易甘草；历节风湿者，以土茯苓易茯苓，建泽泻易甘草；暑月湿热，苔白腻而胃口不开者，以苡仁易甘草；胃逆纳呆、头目昏晕者，以炒白术易甘草。此为主方之随证随病化裁之要例。
先师临床又善据各症各病之兼症而加减所需之味，灵活化裁而治内伤杂病。如主症兼有心悸者，以生地炭易丹皮，加广郁金、延胡索、柏子仁、北沙参、白蔻仁、赤丹参、白茅根。若心悸而下寒较重者，另当以上肉桂易首乌，以补骨脂易白茅根。
先师诊断用药，既守传统医学的辨证施治，又重视现代医学的诊断证明。如诊断证明冠心病患者，则於“下气汤”主方增一味丹参或三七，实验证明丹参有降压作用，扩张冠脉，减小阻力，并有抑制血小板聚集作用。对肝病患者，以其轻重查清乙肝系列，肝功能、B超、病毒定量，甲胎蛋白，后以下气汤为主方辨证加减：纳差者加白蔻仁、腹胀运迟者加鸡内金、缩砂仁，肝脾肿大者加苏泽兰、炙鳖甲，黄疸者加茵陈，转氨酶高者加板兰根、半枝莲，胁痛重者加丹参、桑枝等等活用药性之法。以“下气汤”之加减治肝病，此实乃《金匮要略》所云，“见肝之病，当先实脾”之意。他重于实践，勤于思考，对传统中药的功效，每创新意，拓宽临床用药的范围。体现了“异病同治，同病异治”之活法。诸如将妇科调经药泽兰用于肾炎消除尿蛋白；将白檀香、半枝莲、桉树叶用于泌尿系感染，消除尿中之血球、脓球，列为肾盂肾炎常规方药，疗效可靠。
3临床医案
杨某，男，36岁，河南开封市某厂工人。当地医院确诊为再生障碍性贫血，治疗无效，于1974年2月18日慕名来西安求治于麻瑞亭。自诉：头昏耳呜、心慌气短，乏困无力，经常鼻衄，牙龈出血，午后发热。诊脉：细濡、稍革、滑动、关寸大，舌苔白涩腻。体温39.2℃。查血：血色素2.2%，网织红细胞0.5%，红细胞112万/mm3，白细胞4500/mm3，中性42%，淋巴58%，血小板5.4万/mm3。收容住院治疗。辨证：中气虚败，肝脾不升，肺胃不降，上热下寒，精血不藏。诊断：再生障碍性贫血。治则：健脾舒肝，清肺和胃，温肾潜阳，滋益精血。处方：云茯苓9克、炒白术9克、炒杭芍15克、上肉桂6克、生地炭30克、全当归12克、炒杏仁9克、山萸肉15克、法半夏9克、复盆子15克、贡阿胶9克（烊化）、煆磁石12克、柏叶炭12克、北沙参12克、制附片9克、炒干姜9克、红人参9克（另煎）、三七粉3克（分两次冲服）。服药30剂后，精神好转，食纳增加。随症加减用药，输血5次1000毫升。住院11个月，无明显不适。查血：血色素7.9%，网织红细胞1.2%，红细胞401万/mm3，白细胞7700 /mm3，血小板6.5万/ mm3。血常规基本正常，12月29日出院。八年后来院复查。自诉饮食正常，精神好，能胜任工作。查血：红细胞550万/ mm3，血红蛋白13.5%，网织红细胞0.8%，血小板8.6万/ mm3，白细胞10800/ mm3，淋巴37%，单核3%，脉细濡，右关寸较大，舌苔白、根腻。后随访，体健如常人。
按：先师善治再生障碍性贫血。他认为再生障碍性贫血，属中医血虚劳损证，系因脾肾虚寒，中气不健，化源不足，肝脾不升，肺胃不降，阳浮于上，阴沉于下，气血生化匮乏所致。黄元御曰：“血源于肾统于脾，藏于肝，注于心。气源于胃，藏于肺，纳于肾。肾主骨，骨生髓，髓为血之源”。麻瑞亭以此论作为治疗血虚劳损之机理，确立“健脾暖肾，滋肝养血，益气和胃，敛肺降逆，益精填髓”之治疗原则。
名医麻瑞亭一生讲究临床实效，在临床实践中探索出的“下气汤”，因人因病化裁，治疗70多种常见杂症和疑难病，独俱慧眼，疗效可靠，经得起重复验证，难能可贵，值得倡导和赞颂。