陈潮祖教授讲真武汤
伤寒论论述
伤寒论中用真武汤的有两条论述。
1、82条“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之”。
素体阳虚之人，表证不能用发汗力量很强的药物。如果过汗亡阳，则出现心下悸，起身头眩, 身瞤动, 肌肉筋膜跳动，振振欲僻地, 要倒了。
2、316 条“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。
十个不同症状：小便不利是肾系病变；腹中痛是脾胃病变；咳是肺系病变；头眩、身瞤动是肝系病变。
上述两条反应出心肝脾肺肾五脏都有临床的症象。用于临床又有补充，共42个征象，没有哪个是主症。
病机
少阴阳虚；水液失调，痰饮水湿，阻滞三焦。
1、水液失调
水液在人体的运行，与哪些脏器有关？素问的经络别论：“饮入于胃，游益精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳,揆度以为常也”。
水液首先从口摄取，经过食道下输胃肠，是个下降的过程；通过胃肠吸收后上输于肺，是一个上升的过程；
肺有宣降肺气的作用，水津随着肺系的宣降而宣降。水津到肺后，通过肺的宣发作用，使水津敷布于体表，润泽皮肤，化为汗液；通过肺的肃降作用，下流而归肾。
水津在体内升降不息，有赖于肾阳的蒸腾气化。只有肾阳把水津蒸腾，完全化为水气，才能到达五脏六腑，四肢百骸，才能成为濡养肢体、形骸、五官、七窍、五脏六腑的一种基础物质。
水液在体内运行，有两个基本条件：一有赖五脏协同。二有赖少阳三焦的通路，才能到达五脏六腑，四肢百骸。
2、少阴阳虚
这个方治疗的既不是肺的宣降失调，也不是脾的枢机不运，而是少阴阳虚，
肾阳为先天根本，少阴阳虚会出现四种病理改变，和气血津精这四种基础物质有密切关系。
2.1 肾阳虚不能化气。
人身的五脏阳气都根于肾中真阳，真阳一虚就可能影响五脏。张景岳“五脏之伤,穷必及肾”，就是因为肾化精为气，化精为血，化精为津。
肾病及脾，阳气虚衰，脾肾虚寒，则寒邪凝结而滞，出现腹中痛。
肾病及肝，肝主身之筋膜，阳气虚衰，则不能温煦筋膜，出血肌肉瞤动、头目眩晕、呃逆即膈肌筋挛这些肾病及肝的症状。
肾病及心，心肾少阴阳虚并提，分别为手、足少阴。肾阳虚后最易引起心阳虚，出现心悸怔忡。
肾病及肺，肺合皮毛主表。肾阳虚后，卫外阳气不足，卫外不固，则出现体常自汗、畏寒惧冷、易患感冒、风丹瘾疹。
2.2 肾阳虚不能化血。
真武汤能应用于阳虚不能化血。肾主骨生髓，骨髓有造血机能，应该从肾脏考虑。
有个病人再生障碍性贫血，血色素只有三克多，一个月输一次血，用真武汤加人参鹿茸，血色素升到8克多，可以三四个月不输血。但是一停药，三五天不吃血色素又下来，所以治不好。一年多附片40多斤，人参10斤，后输血感染黄疸性肝炎不治。
2.3 肾阳虚不能化水津为气。
此为治疗重点。阳气虚衰后不能蒸腾气化，水液停聚，生理性水津变为病理性产物，痰饮水湿四大类均可用真武汤。有如下症象：
（1）水湿停聚阻滞，如小便不利不通，湿滞体表的酸软重痛，水气凌心的心悸怔忡，水泛于肺的咳嗽气喘，饮闭五官七窍等。
（2）水液失调后水液升降混乱，如阴囊潮湿、带下清稀、泄泻、呕吐。
（3）津液出入失常，太过如体常自汗；不出则水肿、大便闭结。
2.4 肾阳虚不能化精。
肾阳虚不能化谷精为阴精，也不能化阴精为阳气。
肾中所藏真阴、真精由谷精转化而成。很多人50岁后发胖，说明代谢功能走向衰弱，不能把水谷精微迅速转化为其他能量，谷精就停留在半表半里的腠里，既不能化谷精为阴精，又不能化水津为水气，则脂凝、肥胖，腹大。
肾阳虚水液停滞，水湿下流，顺少阳三焦下流前阴、输精管。精藏于肾，遇到病理产物如湿浊占据输精管的位置，再加上输精管松弛，则迫精外泄，出现遗精、滑泄，精关不固。
辨证依据
舌体淡胖有齿痕。
一般人无齿痕，舌体变大则舌体抵齿后产生齿痕。
人体的基础物质为气血精，气盛血多时舌体不会变大。水湿行于腠里三焦，无处不有，无所不到，只要稍有水湿阻滞就变胖，其他地方也要变胖，但舌体变大相对客观，易于观察。
舌质淡则表明是阳虚没有热象，舌胖表示水湿阻滞少阳三焦。舌淡胖有齿痕说明阳虚不能化气，水湿阻滞少阳三焦，所以说望而知之谓之神。
临床望舌体、舌苔都是很重要的诊断指征。临床上真武汤证，舌苔淡要用，舌苔黄也用，舌苔白滑更是阳虚，苔无常色，脉无定体。
病案一：某男，满舌苔焦黄如栀子染色，咳嗽痰多。因怕肺上有热，温胆汤加黄芩连翘银花。第二周复诊，无效，又查舌胖嫩，这次开真武汤。第三周复诊，自述好转，舌苔不黄了。
少阳三焦阳气阻滞，阳气郁结在里不能宣发，郁而发热则舌苔黄。温阳后水液流通，反而舌苔变淡。
病案二：某男，舌苔黄厚腻，用达原饮后舌苔仍腻。再用真武汤加草果、槟榔、厚朴，加行气药木香、乌药，气行则湿行。第二周复诊，舌苔干净，舌体变淡，真象显露。
舌体淡胖有齿痕为真武汤证判断标准，舌苔白滑可放心大胆用真武汤，舌苔黄则要反复琢磨，是否为阳虚水湿阻滞后有热。脉无定体何解？一般来说少阴阳虚脉应沉迟弱，但临床弦脉较多，脉弦则为有饮，慢到40多次或快到100多次均可用真武汤。
所以说脉无定体，苔无常色。
- 脉无定体不是说什么脉都用真武汤。而是阳虚饮停的基础脉象为沉细，又因为水饮不化，脉道变紧，加上虚气上冲，会出现弦细脉。而心肾阳虚较甚，则代偿出现细数脉，细滑脉，浮细脉。总之，脉无定体，缘各有因。
谢俊飞脉无定体，苔无常色有时黄腻苔并不能说明是热症，只是局部的淤堵不通，或郁而发热。这就要用整体观来辩别，舌苔也是需要动态观察的，如一个素体阳虚的人感受了风热邪气和一个盛实的人感受风热邪气舌象的表现会明显不一样的。
治法
这个方所体现的治法为温阳化气行水，化气则可行水。
阳虚则温阳；气化不及，既不能转化阴精为阳气，又不能转化水津为水气，则要化气。治疗阳气虚衰，水液失调，温阳化气则两者兼顾。
方义
真武汤用附子1枚，白术二两，白芍、生姜、茯苓各三两。
附子温阳化气。温少阴心肾之阳，温命门真火，肾阳得温则气化得行，阳气恢复则气化功能逐渐恢复。
白术温脾除湿，温肾阳虽能化气行水，但如果没有其他各脏的协同配合，水液仍停滞为患。水液的运行有赖于肾阳的气化，脾气的转输，肺气的宣降，肝的疏泄。附子虽温阳化气，但仍需依赖白术的健脾除湿，生姜的温胃散水，使脾输转津液的功能恢复，使脾能散精，上归于肺。
生姜除了温胃散水，还可解表。肺主皮毛，生姜辛开，有开宣肺气的作用，启上闸以开水源；再用茯苓通调水道，使水液下输膀胱。
白芍考虑肝的疏调问题。五脏之道皆出于经隧，五脏六腑的管道都由肝主之筋膜构成，如果管道稍有紧张筋挛则会引起气血津液不流通。
肾脏系统肾小球、肾小管、输尿管，都是经隧和管道，肾小球，肾小管稍有紧张痉挛则引起水道不通。白芍通顺血脉，柔肝缓急，缓解经隧的紧张筋挛，管道得以拓宽则水液畅通无阻。
真武汤命名有深刻含义，取真武为北方镇水之神。虽是治疗少阴阳虚，气化不行的方剂，但方剂结构却涉及心肝脾肺肾五脏。
附子温心肾之阳，白术健脾除湿，生姜辛开肺气，白芍柔肝解痉。心肝脾肺肾五脏协同配合，共同化气行水，通过调整五脏功能来调整水液失调。
为何用生姜不用干姜？治疗水湿为患，腰以上者应发汗，腰以下者应利小便。生姜开宣肺气，开宣毛窍，使水湿从毛窍而去，使发汗利水用于一方，干姜则无此意义。
临床上偶把生姜换成干姜，但若考虑开泄表邪则加几克麻黄或细辛来代替，可将真武汤与麻黄附子细辛汤合用来辛开肺气，开泄腠里皮毛。
全方中只有茯苓一味直接治疗水液失调，其他均为调理五脏功能，这才是治病求本的治疗原则。
启示
1、在治疗时要谨守病机，不可只看表面现象。
应通过现象去分析它的病变本质，这40几个表象并不易分析出是少阴阳虚。
2、异病同治与同病异治。
不同的症状可以有相同的病机，同一个方剂可以用来治疗很多不同的临床症状，则是异病同治。
内科、妇科、儿科都是按照病种来讨论，感冒、腹泻、咳嗽都是以症状作为病名，同一个症状可以有不同的病机，则是同病异治。
3、一方可治疗如此多的临床症象，只有流通的气血津液才能广泛涉及到五脏六腑、四肢百骸、五官七窍，固定的物质结构则不可能。
既然基础物质是五脏六腑功能的物质基础，那么它发生病理改变后就可能涉及到五脏。流动的物质基础，停留在哪个地方，哪个地方就会出现临床病变，不同的部位就会出现不同的临床症象。
4、治疗水饮失调、痰饮水湿，要抓住肺脾肾三脏，有时还涉及肝。只有把五脏功能相互协调了，水湿阻滞的症状才能得到治疗，而不是一味用利尿剂如猪苓、泽泻、滑石、木通。
5、方剂配伍的重要性，开方不仅是简单的中药堆叠。
6、相同病机但临床症象很多相反。
各体系的相反症状：如肾系小便不利与小便反多；肺系表卫的体常自汗与肢体水肿；胃肠道的呕吐泄泻与大便闭结；肝系的身瞤动与四肢痿软；五官七窍的鼻塞与流清涕。但相反的症状病机可以相同。
病案：某女，26岁，尿多症，一天小便2500ml以上，喝三大瓶水，否定糖尿病，面色苍白，舌质淡。用五苓散加人参，病愈。
肾阳虚则不能化气行水，五苓散利尿，温阳化气行水。
张景岳讲消渴病：“阳不化气则水精不布，水不得火则有降无升，所以直入膀胱而饮一溲二，以致源泉不滋，是皆真阳不足，火亏于下之消证也”。下消是一个问题的两面，既有脾不能输精，也有肾不能化气，不能上承则出现口渴，小便直趋于下则下消尿多，应用五苓散。
7、治疗任何疾病拓宽思路。
治疗水湿不仅仅是脾肾阳虚的问题。水液运行和肺脾肾三脏息息相关，注意是三脏同病，两脏同病还是局限于一脏。
治疗气机要考虑到肺脾肝，气机升降出入有赖于肺的宣降，肝的升发，脾胃气机升降。
临床运用
1、前列腺肥大
主症为小便不利。一般男子50岁后，前列腺如肥大后小便不畅。
少阳三焦半表半里，如水湿阻滞在少阳三焦，阻滞在哪里，哪里就出现肥大。水液阻滞在前列腺，则前列腺肥大继而压迫输尿管，小便不通畅。
既知是少阴阳虚气化不行，水湿阻滞于经隧出现肥大，则用真武汤温阳化气行水，功能恢复，水液正常流通运行，肥大的症状减轻。
病案一：中年人，小便不利，西医诊断为前列腺肥大，用真武汤后小便畅通。
因此，不管水液阻滞在何处，是何症状，只要诊断出来是阳虚、水湿阻滞即可用真武汤。
病案二：学生，每日遗精，遗精时无知觉，舌质淡微胖。用真武汤加五味子、龙骨，几付后一月只遗精三次。
遗精主因有二，一是经隧松弛，二是水湿阻滞。用真武汤解决水湿阻滞再加点固涩的药解决经隧松弛则遗精可好。
2、肾功衰竭
病案：省医院病人，几乎无法走路，因肾功衰竭，则肾脏的血液循环可能不太好，所以加一组活血化淤的药，桂枝茯苓丸，再加鹿茸和人参，合为真武汤加人参、鹿茸、桂枝、丹皮、桃仁，每日一付。
一月后二诊，肾功有所好转。效不改方，续吃三月后，所有的检查肾功完全恢复。后每年复查一次，10年未复发。
3、肥胖病
脂油内结则用真武汤温阳化气，恢复功能，而不是用饥饿疗法或泻药。
病案：女病人，身高不足1.6米，体重86公斤，走不了路，需两位家属搀扶看病，几乎无法进门，用真武汤一月，减8公斤。
需考虑病人的体质、年龄来用药，五苓散也可。
4、糖尿病
血糖高是因为代谢衰弱，功能低下，不能化谷精为阴精。过用六味地黄汤等清热药，更不能呵护他的功能。阳气不足的血糖高可用真武汤。
病案：糖尿病，用真武汤加山楂、神曲、麦芽助消化，西医治疗糖尿病打胰岛素也有助消化的意思，再加30克桑叶降血糖，一年后检查血糖完全正常。
5、自汗
女，产后，汗水常流，自开桂枝汤治疗产后营卫不和，未解决问题，来诊，舌质很淡。产后阳气虚衰引起体常自汗，用真武汤加当归、黄芪、龙骨、牡蛎、五味子、人参，一次汗收。
6、风丹
风邪客于半表半里的少阳三焦，外不得疏，内不得泄，则发一身风团。
风丹如属表卫阳虚，遇冷即发者，真武汤加人参、当归、黄芪，桂枝，甘草、大枣，即真武汤与桂枝汤合用，再加当归补血汤。
病案一：1980年，宜宾812厂职工，发风丹则人事不省，住院两次，未愈。来诊时舌质淡，用真武汤加当归、黄芪、桂枝、甘草、大枣、人参，病愈。
病案二：大学生，遇冷风即发风丹，用真武汤加当归、黄芪、桂枝、甘草、大枣、人参，病愈。
外科正宗的消风散只能治湿疹，不能治这些过敏性疾病。过敏性疾病要用局方消风散，或麻黄连翘赤小豆汤。阳气大虚才用真武汤治风丹。
7、阳虚感冒
真武汤也可治体表症状。体表症状无外酸、软、重、痛、肿，体常自汗，常患感冒、风丹。
我在年轻的时候，每次感冒常流清涕，年轻时吃一剂桂枝汤即好。但是三十岁以后就不行了，身体衰弱不敢碰冷水，不敢吃生冷，一感冒就要吃真武汤加黄芪、当归固表。不能发表，先固阳气，一般附片30克，后来用附片60克、干姜30克。
8、水肿
有肾病型、心病型、肺心病型水肿，都可用真武汤，少阴阳虚可及心肾两脏。
9、风心病
风湿后，湿浊从少阳三焦半表半里内侵心脏，引起二尖瓣闭合不全，说明瓣膜有肿胀或水肿的现象，它才会狭窄、闭合不全。并非仅是瓣膜的外面有血液赘肉导致狭窄，瓣膜本身夹层还有水湿。
所以不仅是活血化淤的药，化气行水的药也可用于治疗风湿性心脏病。可用真武汤加桂枝、泽泻，即与五苓散合用，或与防己黄芪汤合用治疗初期的风湿性心脏病。如果严重到器质性病变，则不能恢复。
病案：学生，风心病，用真武汤加减治疗，病愈。
10、冠心病
冠心病是心脏区出现憋闷绞痛或闷痛。
张仲景的《金匮要略》，提到痰浊阻滞，闭阻胸阳，用瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白桂枝汤这一类治疗。如果阳虚，则用此方为基础，加瓜蒌、薤白、半夏。
病案一：73年，四川出版社钱某，冠心病，用真武汤加瓜蒌、薤白，三月后病愈，至八十年代一直未发。
病案二：冠心病，用真武汤加薏苡附子散，因金匮提到：“胸痹缓急，薏苡附子散主之”。二诊又加瓜蒌、薤白。
11、肺心病
苓甘五味姜辛半夏汤就是治疗肺气肿的常用方。
肺心病到后期，进一步发展影响到心脏，病人倚息不得卧。晚上不能平卧、唇暗、咳嗽、气紧、气喘，尿少身肿，多用真武汤，有时加干姜、细辛、五味子、半夏，即合用苓甘五味姜辛半夏汤。
病案一：77年，肺心病人，用真武汤，加人参强心。三四副后，肿慢慢地消下来。
12、心力衰竭
心衰吐粉红色泡沫，可用真武汤加人参强心，也即合用参附汤。
13、心动过缓
正常人心率六、七十左右，运动员五十次算正常的。
我不是运动员，年轻的时候脉只有一分钟五十次，心率慢。用真武汤方加人参治疗心动过缓。
如有心悸，可用真武汤温阳化气行水，解决水气凌心的问题。然后加人参，也就是参附汤合用去强心，则可治心动过缓。
14、阵发性心动过速
也就是怔忡，心跳加快。
病案：77年，宜宾吴某，以前好饮茶，现不能饮。阵发性心动过速，最快达一分钟160次，发作时身软，人事不省，持续几小时，发过后人软近一周才能动，每月发作一到二次。不发作的时候心率只有50多次，说明有阳气不足。
病机为水气凌心，用真武汤加己椒苈黄丸利尿行水，几付后单用真武汤加人参、黄芪，一月后停发。观察四个月未复发。
15、高血压
高血压，病机不只是肝阳上亢、肝风内动，也不只是用镇肝熄风汤、天麻钩藤饮或羚角钩藤汤。血压增高的原因有三：
（1）肝经有热，输出血量增多，引起血压高；
（2）肝肾阴虚，阴虚后脉管紧张，引起血压高；
（3）阳虚后水不化气，水液增多。脉被水液淹没，脉管的夹层有水湿阻滞，引起血管紧张，则脉弦硬；血液中的水液也会增多，液体多了也可引起血压高。
病案：76年，女，56岁，高血压，高压180，用真武汤，血压下降。
所以高血压，有多种原因，也不一定完全就是热症。
16、鼻塞
鼻塞、流清涕，为阳气虚衰，不能化气行水，水液阻滞于鼻窍，治法温阳化气行水，用真武汤，阳气恢复则鼻塞和流清涕消失。
17、视物昏花
肾藏精，五脏六腑之精皆上注于目，瞳仁属肾，肾精亏损则视物昏花。
水雾也可使人视物昏花。瞳仁下面如摄像装置，如果水雾蒙镜，水湿阻滞则眼花如有蚊飞。
视物昏花需辨清寒热虚实，如是阳虚可药用驻景丸，其中有补肾的药，也有茯苓和车前利尿行水，使水行不致壅滞；如是湿热阻滞可用甘露消毒丹、三仁汤；如是痰湿阻滞，可用温胆汤；
18、呃逆
病案一：某男，劳累过度，呃逆半月不止，三五分钟呃逆一下，倒立也不停止。一般来说呃逆连续为实，不连续为虚，辨证为少阴阳虚，药用真武汤加人参，病愈。
病案二：81年，女，产后呃逆，药用真武汤加人参，病愈。
呃逆为膈肌筋挛，真武汤加人参则含参附汤，温阳化气。阳气能够温煦，则筋膜不致于筋挛，另白芍也可缓解筋挛，则标本兼治。用真武汤加人参而不用参附汤，就是因为真武汤中有白芍。
《治法与方剂》里，人参三白汤，就是用白术、白芍与白茯苓治呃逆，其治呃逆如神说明是用白芍来缓解。古方里，用小青龙汤、四逆散、大柴胡汤治呃逆，都用白芍、甘草这类甘以缓急的药来治本。
19、疑难杂症
病案：1977年春节，刘某，50多岁，晨起肚脐眼呵气，然后腹胀，用毛巾紧勒在腰上，仍胀、呵气，入夜则不断矢气，矢气后胀感消失。
考虑表卫阳虚，卫气不固，用真武汤加当归、黄芪、人参，温阳益气，固表实卫，三付后病愈，未复发。
异病同治分析的方法，首重临床症象对应病机，从病机方面考虑去治疗则有效。