根治性全胃切除术中误断脾动脉为何仍可以保留脾脏

近日一个外科同道咨询我，说他在行腹腔镜根治性全胃切除术中，因脾动脉扭曲，手术中误认为是胃左动脉，于是将脾动脉从近起始部结扎离断，后来才发现是脾动脉。由于缺乏此类情况的处理经验，当时未给予特殊处理继续完成手术，2小时后再观察脾脏，发现脾脏颜色没有明显变化，脾动脉末端也似乎能见动脉搏动。于是就完成消化道重建结束手术。术后连续行3次CT检查未发现脾脏缺血坏死。反复思量仍觉蹊跷。离断了脾动脉主干，脾脏的血供来源是什么呢？

一般来说，如果不行全胃切除，仅仅离断脾动脉，脾脏可以靠胃短及胃网膜左供血，但是在全胃切除术中，以上血管均结扎离断，在这种情况下脾脏依旧未发生缺血的原因是什么呢？我们手术团队对此也很感兴趣。查阅数据库后未发现国内外有此类病案报道。仅有脾动静脉结扎联合全胰腺切除后脾脏可以靠胃短及胃网膜左供血而得以保留的相关报道。下面结合我们所查阅相关资料及手术团队的讨论结果和各位同道探讨：

脾的动脉血供主要来自脾动脉。脾动脉是腹腔干的最大分支。在起始部，脾动脉稍向下走行，后迅速向左走行于胰头的上方，之后沿着胰腺上面稍向上走行。其走行不如胰体和胰尾坡度大，之后行于胰腺上界的后面。在走行过程中，脾动脉会形成动脉环或圈，并出现于胰腺的上界上方，然后向下行于胰腺后面。脾动脉位于左肾和左侧肾上腺的前面，行于脾肾韧带里，胰尾的后面，并在后半段的走行过程中发出4-6支分支供给胰腺，其中最大的一支称为胰大动脉，并在发出终末支前，发出胃短动脉供给胃。这些分支动脉进入脾门后又分支成4-5 支节段动脉，这些血管都各自供给相应节段的脾组织。

同时，胰背动脉多由脾动脉根部发出，向下达胰颈或胰体背面分为左、右2支,右支沿胰下缘背面右行，与胃十二指肠动脉吻合，左支沿胰下缘背面左行,称胰下动脉。向左走形的过程中与脾动脉的胰支相互吻合，走形至胰尾部的动脉称胰尾动脉。

由此我们推测，在全胃切除中，胃网膜左动脉及胃短动脉的血供完全阻断，脾脏仅靠脾动脉供血，之所以脾动脉离断还不缺血是因为有胰下动脉供血，而胰下动脉除了来自于脾动脉以外，还有来自于胃十二指肠与胰十二指肠上前动脉的吻合支供血！这个病人应该是吻合支比较发达，胰下动脉及胰尾动脉也比较发达，因此未发生脾脏缺血。

最后我们简单总结一下，脾动脉结扎后脾脏血供：

①胃十二指肠动脉/胰背动脉→胰下动脉→ 胰大动脉等→远段脾动脉

②胃短动脉→脾门处脾动脉

③胃网膜右动脉→胃网膜左动脉→脾门处脾动脉

在开放全胃根治性手术中由于胃的牵拉很容易区分胃左动脉及脾动脉，腹腔镜由于空间较小，术野暴露欠佳，容易发生误断脾动脉这种情况。目前国内外尚未有仅由上述第一条供血通路维持供血而使脾脏得以保留的临床报道。我们团队还是认为如果在根治术全胃切除术中误断脾动脉，除非像该手术有足够的时间观察脾脏的血供，且得以确认脾脏血运良好，否则我们还是建议手术切除脾脏。

我们相信这种情况临床中发生的并不多，所以我们在此做一问卷调查，了解各位同道在临床工作中是否也遇到这种情况以及应对措施。如果有在误断脾动脉后保脾成功的话可以在下方留言，谈一谈贵手术团队的相关经验。让我们集思广益，共同学习，共同提高！