这种大疱性皮肤病，你可能没见过

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中国和亚洲DH病例并不少见，国内临床医师和学者们应给予更多关注。
疱疹样皮炎（dermatitis herpetiformis，DH）是一种与乳糜泻密切相关的自身免疫性大疱性皮肤病，多见于高加索人群。遗传学研究发现高加索人DH的遗传风险因子为HLA－DQ2和HLA－DQ8，而国人DH风险因子为HLA－B*0801和HLA－DRB1*0301。
DH可发生于所有年龄段，30～40岁的成年患者相对多见，亦可发生于儿童。DH皮损对称分布，好发于肘部、前臂伸侧、背部、臀部和膝部，多表现为红斑基础上成群分布的张力性水疱，伴严重瘙痒。那么DH疾病诱因有哪些？又该如何进行诊治？让我们一起来看看最新进展。

图：疱疹性皮炎

DH的始作俑者，不只是遗传
DH是一种复杂疾病，众多免疫、内分泌因素在其发生发展中起作用，调节其炎症反应，而对其病因的探索不应局限在HLA基因和麦胶等方面。DH表现出明显的家族聚集性特点，超过10%的DH患者有相关家族史。除了遗传因素，发病还与以下外部因素有关。
1
麦胶
摄入麦胶是导致DH的诱因。实验证实遗传基础和麦胶摄入对于DH的发病是缺一不可的。小肠活检中，90%的DH患者有不同程度的CD表现，限制麦胶摄入后则逐渐好转。
2
肠道微生态
肠道菌群有人类“第二基因组”之称，在多种皮肤疾病及自身免疫性疾病起重要作用。对于DH和CD高患病风险的人来说，肠道菌群失稳态可能会促进疾病进展。微生态失衡不仅是疾病活跃期炎症状态的结果，其与发病机制密不可分，DH和CD是由人类基因组和微生物组的改变，以及尚不清楚的表观遗传修饰共同作用的结果，肠道微生态的研究将为预防、治疗该疾病提供新思路。
3
其他
很多因素可能诱发或者加重DH。系统摄入或外用碘化物可明显加重病情，这可能与碘化物刺激中性粒细胞浸润相关。而消化道手术等造成的肠道炎症可能导致皮肤和肠道抗谷氨酰胺转移酶抗体的交叉反应，进而产生抗eTG的IgA抗体。呼吸道病毒的感染也可通过抑制外周血Treg细胞，使麦胶对机体刺激增强，诱发麦胶敏感性疾病。激素水平亦与DH有关，以各种生物制剂为代表的药物引起DH的病例也并不少见。
诊断DH，这几项指标要注意
DH典型病理表现为表皮下水疱，内含大量中性粒细胞，真皮乳头水肿、中性粒细胞浸润，浅层血管周围淋巴细胞浸润。DIF示真表皮交界处或真皮乳头IgA颗粒状沉积，亚洲病例中少数可为纤维状。血清抗肌内膜抗体、tTG抗体、eTG抗体、抗脱酰胺醇溶蛋白肽抗体应纳入常规检查项目。因为eTG在单纯CD患者中也有30%以上的阳性率，因此，其对于部分DH患者诊断价值有限。
欧洲指南提出了DH的诊断标准：

  • 对于疑似患者，首先应进行tTG和DIF检查。DIF示真皮乳头颗粒状IgA沉积是诊断DH的必要条件。

  • 高度怀疑DH但DIF阴性的患者如正在进行GFD，建议给予含麦胶饮食，并在至少1个月后进行活检，可提高阳性率。

  • 对于DIF表现典型并且tTG阳性患者，可以诊断为DH。如果tTG为阴性，建议进行HLA－DQ2/DQ8检查，阴性可排除DH或CD。

  • 而当HLA－DQ2/DQ8为阳性时，进行脱酰胺醇溶蛋白肽抗体和抗肌内膜抗体检查，如果阳性则可以确诊。如果为阴性，则进行肠道病理检查。

此标准适用于高加索人群，但对于亚洲人群并不完全合适。国内目前仍无DH的诊疗指南或专家共识，期待国内学者将遗传学、血清抗体和肠道病理等检查纳入DH的诊断标准。
不止是药物治疗，饮食很重要！
1
无麦胶饮食（GFD）
严格GFD应作为治疗的首要原则。对于部分轻症患者来说，GFD后症状即可逐渐消退。除日本地区多数DH患者无麦胶敏感，且药物治疗后可缓解，患者对GFD依从性差以外，GFD不仅对于DH和CD的疗效明确，其在预防包括淋巴瘤在内的多种并发症方面亦有效，因此长期保持GFD是DH良好预后的基础。
2
药物治疗
对于皮损严重，瘙痒剧烈的患者，氨苯砜往往能迅速缓解症状。成人氨苯砜初始剂量为25～50 mg/d，平均维持剂量为100 mg/d。在进行氨苯砜治疗前，推荐进行HLA－B*1301风险位点和葡萄糖－6－磷酸脱氢酶检测，以预防氨苯砜超敏综合征。对于不能耐受氨苯砜的患者，使用柳氮磺吡啶或者两药联合治疗以减少氨苯砜用量也可作为备选方案。对于顽固性DH，具有抗中性粒细胞作用的秋水仙碱，以及硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂亦是可尝试的方案。另外，针对发病机制的治疗仍在研究当中，包括抑制tTG或eTG，HLA基因封闭，使用麦胶类似物竞争靶向位点和调节免疫耐受等。
3
预后
DH预后良好，瘙痒症状可在服用氨苯砜48～72小时后缓解。而在治疗过程中，应定期检查血常规及肝功能，监测葡萄糖－6－磷酸脱氢酶，避免药物不良反应。多数DH患者通过严格而长期的GFD，减少或停止氨苯砜后，也可控制病情。
小结：
中国和亚洲DH病例并不少见，国内临床医师和学者们应给予更多关注。亚洲人群DH的风险基因不同于高加索人群，DIF表现可呈现纤维状IgA沉积亦不同于欧洲报道。
参考文献：
[1]房小凯,刘红,张福仁.疱疹样皮炎研究进展[J].中国麻风皮肤病杂志,2021,02:116-120.
[2]Marietta E，Black K，Camilleri M，et al．A new model for dermatitis herpetiformis that uses HLA－DQ8 transgenic NOD mice［J］．J Clin Invest，2004，114(8):1090－1097．
本文来源：医学界皮肤频道
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