『金匮验案』《金匮要略》桂枝龙骨牡蛎汤：用法总结

1、失精梦遗【按】《要略》云：男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。故本汤之治遗精，医者所尽知也。顾知之而不能用之，其所用者，每偏于肾气丸一方，加补益之品，如续断、杜仲、女贞子、菟丝子、核桃肉之属。吾师治此种病，一二剂即已。余依师法而行之，其效亦然。时事新报馆黄君舜君患遗精已久，多劳则剧，不喜服重剂药，为疏桂枝白芍各钱半，炙草一钱，生姜一片，大枣四枚，龙骨牡蛎各三钱，三服而瘥，另有邹萍君年少时，染有青年恶习，久养而愈。本冬遗精又作。服西药，先二星期甚适，后一星期无效，更一星期服之反剧。精出甚浓，早起脊痛头晕，不肚痛苦。自以为中西之药乏效，愁眉不展。余慰之曰：何惧为，予有丹方在，可疗之。以其人大胆服药，予桂枝白芍各三钱，炙草二钱，生姜三大片，加花龙骨六钱，左牡蛎八钱，以上二味打碎，先煎二小时。一剂后，当夜即止遗，虽邹君自惧万分，无损焉。第三日睡前，忘排尿，致又见一次。以后即不复发，原方加减，连进十剂，恙除，精神大振。计服桂枝芍药各三两，龙骨六两，牡蛎八两矣。其他验案甚多，不遑枚举。2、夜汗盗汗曹颖甫曰：此方不惟治遗精，并能治盗汗。十余年中，治愈甚众，但以数见不鲜，未录方案，并姓名居址而忘之矣。按桂枝汤本方原为营弱卫强，脾阳不振，不能令汗出肌腠而设。故辛甘发散以助脾阳，令肌腠中发出之汗液，与皮毛中原有之汗液混合而出，然后营气和而自汗可止。盗汗常在夜分，营气夜行于阳，则其病当属肌腠不密，汗随营气而外泄。营病而卫不病，亦为卫不与营和，故用桂枝汤本方，以和营卫二气，加龙骨牡蛎以收外浮之阳，故盗汗可止。若营卫未和，而漫事收敛，吾知其必无济也。【按】《要略》云：男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。《巢源 ·虚劳盗汗候》云：盗汗者，因眠睡而身体流汗也。此由阳虚所致，久不已，令人羸瘠枯瘦，心气不足，亡津液故也。诊其脉，男子平人脉虚弱微细，皆为盗汗脉也。丹波氏云：《金鉴》云此节脉证不合，必有脱简，未知其意如何，盖虚劳盗汗，脉多虚数，故有此说乎？吾师则曰此证桂枝加龙骨牡蛎汤所得而主之也。如本案所示，即其一例。服药后，每每周身得微微热汗出，以后即不盗汗矣。余用本方者屡，得效与治失精同。吴兄凝轩昔尝患盗汗之恙，医用浮小麦、麻黄根、糯稻根以止其汗。顾汗之止仅止于皮毛之里，而不止于肌肉之间，因是皮肤作痒异常，颇觉不舒。后自检方书，得本汤服之，汗止于不知不觉之间云。本汤既可治盜汗，又可治遗精，更可治盗汗之兼遗精者，所谓虚劳人是也。 3、尿频尿床遗尿又称尿床，一般是指三周岁以上的小儿在睡中小便自遗，醒后方觉的一种病症，本病预后大多良好，但如与先天缺陷有关的病情则往往难愈。传统中医分型：肾气不足膀胱虚寒用补中益气汤合缩泉丸、菟丝子散加减，温补肾阳固涩小便；或导赤散合交泰丸加减以清心滋肾，安神固脬。临床上从经方体质学说的角度考虑：柴胡体质较为警觉，出现尿床者不多；而桂枝体质由于先天发育不佳而易出现尿床，常用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗；麻黄体质患者因反应不灵敏，不易唤醒而也易出现尿床，常用麻黄汤或葛根汤、麻杏石甘汤进行治疗；半夏体质患者因好动、易感觉异常而也易出现尿床，常用温胆汤治疗并用有加用麻黄的可能；白术体质患者体内由于有多余的水湿而得不到有效的排泄，产生身体的困倦而出现尿床，我们常用甘姜苓术汤或五苓散治疗；附子体质（又叫阴寒体质）患者因其身体机能的衰沉，排尿无法实现自控而易出现尿床，常用真武汤或金匮肾气丸予以治疗。 4、痰饮咳嗽龙牡二物黏涩而质重，其黏涩之功能抑制水液之分泌，多孔隙能吸收痰饮，质重能引水下行由肠而出。水饮除而咳喘自止，故曰龙骨牡蛎为治痰饮上冲之神品。用小青龙汤加龙骨牡蛎，去痰饮并敛收浮阳，防发汗太过。 5、崩漏带下依据气为血之帅，阳生阴长的理论，用桂枝加龙骨牡蛎汤益气血、调营卫、止崩漏，合参芪、白术益气摄血，合归脾丸引血归脾，子宫气足功能作用而血自止。 附录：桂枝加龙骨牡蛎汤用法【方药】桂枝芍药生姜各三两(各9克)甘草二两(6克)大枣十二枚(4枚)龙骨牡蛎各三两(各9克)【用法】上七味，以水七升，煮取三升，分温三服(现代用法：水煎两次，温服)。【原文】夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。(血痹虚劳病脉证并治第六·八)【解说】本方主治阴阳两虚之证。夫阴阳二者，既相互对立，叉相互维系，阴充于内，阳守于外，以保持“阴平阳秘”之状态。盖失精之人，不仅阴液耗损，而且阳气亦因久泄而亏虚，《素问·生气通天论》云：“凡阴阳之要，阳秘乃固”。今阴精失却阳气的固摄，故走而不守；阳气失却阴液的涵养，则浮而不敛，故见男子失精、女子梦交、头眩、发落等证。本方以桂枝汤调和阴阳(桂枝、甘草辛甘化阳，芍药、甘草酸甘化阴)，加龙骨、牡蛎，不仅固敛走失之阴精，而且潜纳浮越之阳气，与桂枝汤相伍，可谓刚柔相济，标本兼治。本方为治疗遗精、滑脱、梦交、惊悸、虚劳诸疾属于阴阳两虚者之要方。【运用】一、伤风吐血梦泄张路玉医案：沈懋甫仲子，年17，每伤风，即吐血梦泄，此肝脏有伏火，火动则招风也。盖肝为藏血藏魂之地，肝不藏则血随火炎，魂不宁则精随梦泄。遂与桂枝汤加龙骨、牡蛎，4剂而表解血止。桂枝汤主和营散邪，加龙、牡以镇肝安魂，封藏固则风不易入，魂梦安则精不妄动矣。若以其火盛而用知、柏之属，鲜有不成虚损者。(《古今医案按》1959：10)按语：本案所谓“肝脏有伏火”者，乃虚火也，由肝肾阴虚，阳亢化为风火。盖风邪侵袭，最易耗伤肝脏阴精，《素问·生气通天论》云：“风客淫气，精乃亡，邪伤肝也”。风邪外扰，肝精内虚，致吐血、梦泄迭现，故用桂枝加龙牡汤外解风邪，内调阴阳，佐以潜镇，一举数得。正如徐忠可所说：“桂枝汤外证得之，能解肌去邪念；内证得之，能补虚调阴阳；加龙骨、牡蛎者，以失精梦交为神精间病，非此不足以收敛其浮越也”。二、自汗 岳美中医案：李某某，年46岁，男性，于1972年6月11日就诊。患项部自汗，竟日淋漓不止，频频作拭，颇感苦恼，要求治疗。诊其脉浮缓无力，汗自出。分析病情，项部是太阳经所过，长期汗出，系经气向上冲逆，持久不愈，必致虚弱。因投以张仲景之桂枝龙骨牡蛎汤和阳降逆，协调营卫，收敛浮越之气。先服4剂，自汗止，再服4齐，以巩固疗效。(《岳美中医案集》1978年版)按语：本案言简意赅，医理甚明，将本方用于自汗，扩大了仲景方运用范围。三、盗汗付美青医案：刘某，男，78岁，1987年6月10日诊。间歇性盗汗8年，近日加重，寐时汗出如洗。曾做全身检查，未发现器质性病变，西医诊为特发性多汗症。经治疗效果不佳，而就诊于中医，先投以当归六黄汤无效，再进牡蛎散出入不应。细察：神疲乏力，面色萎黄，无寒热，小便清长，舌淡、苔薄白，脉浮细略弦。窃思此乃营卫不和，阳不摄阴所致。治宜调和营卫，养阴潜阳。方用桂枝加龙骨牡蛎汤加桑叶治之。处方：桂枝、白芍、桑叶各10克，生姜5克，大枣5枚，生龙骨、生牡蛎各30克，炙甘草3克。每日1剂，水煎分2次服。1剂汗减，2剂汗止，以后一直未发。(新中医1992；(6)：44)按语：老年元阳亏损，阳不护阴，方中桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，寓“补阴求阳”之义，再加龙骨牡蛎潜阳敛阴，桑叶意在通因通用故取效甚捷。四、偏沮(更年期综合症)张秀云医案：魏某，女，48岁，干部，1994年2月初诊。患者近半年来出现阵发性上半身烘热、汗出，下半身如常，每次汗出前，周身烦躁，闷胀不舒，继则数分钟内上半身大汗出，汗后如常，发无定时，精神紧张时加重。近2个月发作频繁，日发1～2次，伴失眠、多梦、月经不调。经西医诊为“更年期综合症”，曾服谷维素片，维生素片等疗效不显。舌尖红，苔薄白，脉细缓。患者年近五十岁，处更年期，肝气失调致阴阳逆乱，治以调理阴阳，调疏肝气。方用桂枝10g，白芍9g，甘草10g，生龙骨20g，生牡蛎20g，炒枣仁15g，生姜3片，大枣3枚，合欢皮15g。复诊：前方服5剂后睡眠佳，出汗次数明显减少，舌脉同前，原方再服6剂而愈。(河南中医1995；(6)：343)按语：半身出汗，《内经》谓之“偏沮”，为阴阳失调，营卫不和之表现，如不积极治疗，可发展为半身不遂。《素问·生气通天论》云：“汗出偏沮，使人偏枯”。治疗常以调和营卫阴阳为法，桂枝汤为首选之方。本案因伴烦躁、精神紧张，故加龙牡以潜镇安神，敛涩止汗，一举两得。五、遗精赵守真医案：黄某，青年工人，不知爱身，姿意情欲，又因劳动不节，以致精神不固，心火妄奇，夜不能寐，寐则梦遗，头晕身倦，气短息低，诊脉，尺寸皆虚，左关独弦细数，口苦心烦，有潮热，小便黄等证象……惟患者赢孱如斯，为救眉计，先用金锁固金丸，安神丸合剂(改为汤剂)，固精安神，滋阴清火，以治其标，三剂烦热、口苦悉退，而夜梦尤多，遗无虚夕，再进固精丸(改汤)，药为牡蛎、菟丝子、韭子、龙骨、五味子、桑螵蛸、白石脂、茯苓等。又二剂不唯未减少，而遗尤甚，因而用之无益也……。改处清心饮：党参9克，当归9克，生地15克，甘草3克，茯神12克，枣仁12克，莲肉12克，远志5克，黄连2.4克，水煎服，日2剂，三日无寸效，精遗如故。因思《金匮》桂枝龙骨牡蛎汤有治失精之明文，玩味其方药，此属心阳之虚并水气上逆之患而与上方之唯一补养有间，且桂枝汤原为调和营卫，如易其分两，则可变为益阳和阴之用，加之龙牡镇心安神，核于本证殊可适应。桂枝5克，白芍15克，甘草9克，大枣9克，生姜3片，龙骨，牡蛎各18克并加茯神15克、辰砂末3克(另冲)以为镇降宁神之助。首2剂效不显，3剂方乃著，梦少能睡，遗可相间，三数日不等。除仍服原汤外，早晚用莲心、金樱子煎汤送服妙香散15克，以增强镇心固精力量，半月精不遗，嗣后自固其本，拟归脾汤配吞都气丸，持续一月，神旺体健，大异畴昔。(《治验回忆录))1962：63)按语：经云：“损其心者调其营卫，损其肾者益其精”，失精梦交之证乃属心肾不交虚阳浮越的疾病，桂枝汤能调其营卫，龙骨牡蛎既能固其肾精，又可镇其心神，故本方治疗本病最为合拍。六、梦交徐伯伦医案：高某某，女，34岁，农民。入夜每与人交，天明始去，已4、5年，误为“狐仙”，羞愧难言。初则不以为然，久则心悸胆怯，延期失治，病情日重。避卧于邻家，仍纠缠不散。形体消瘦，困倦乏力，少气懒言，头晕眼花，腰膝痰软，带多清稀，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。系阴阳两亏，心肾不交，属梦交症。拟用桂枝加龙骨牡蛎汤：桂枝18克，白芍、龙骨各20克，甘草、生姜各9克，生牡蛎30克，红枣7枚。5剂后，诸证消除，予归脾丸巩固疗效。随访1年未复发。(浙江中医杂志1984；<1)按语：梦交一证，古今有之，因隐情难言，就诊者不多。本例早婚多育，肾精不藏，又房劳过度，耗伤心血；心肾亏损，阴虚及阳，阴阳气血俱虚，致心肾不交。故用桂枝汤调和营卫，龙骨、牡蛎潜镇摄纳。《素问·生气通天论》“阴阳之要，阳密乃固”，阳失阴之涵养，浮而不敛；阴失阳之固摄，走而不守，心肾不交则男子失精，女子梦交。药后阳固阴守，心肾相交而病愈。七、遗尿叶益丰医案：李某某，男，14岁，1980年4月3 Et诊。从小至今每夜尿床，虽多方求医，遍服单验方亦未见效，面色灰黯，小腹常拘急动悸，头晕耳鸣，舌质淡，苔薄白，脉迟缓。乃阴阳两虚，气不固摄之证。治宜扶阳益阴，固脬止遗。桂枝、白芍各5克，甘草3克，生姜3片，大枣10枚，龙骨、牡蛎各20克，猪脬一只(另煮汤)，汤和药汁服，猪脬亦可同服，嘱晚间禁服茶水。1剂后，遗尿即止。服10剂而愈。至今未复发。(山东中医杂志1985；(5)：20)按语：本案加猪脬者，取以形补形，同气相求之意，亦可作为引经之药。八、产后血崩连建伟医案：冯某某，女，28岁，1971年10月20日诊。患者系初产妇，产后恶露已净，少腹不痛。突然于产后第26天晚上暴崩不止j急送某医院。经西医用止血剂治疗并输血400毫升，病情有所好转，但漏下仍未止。又服当归炭、炒白芍、生地炭、丹参炭等养血止血之剂，反增心悸怔忡，饮食减少等证。改邀笔者诊治。患者脉来细弱，舌质淡白少华。辨证论治：产后暴崩，无腹痛，为气虚不能摄血之证。气为血之帅，气虚则血不循经而妄行。此证本应益气摄血，反投养血止血，滋腻之性，损伤阳气，心阳受损则心悸怔忡，脾阳不振则纳食少进。脉来细弱，舌质淡白少华，均为气血大虚之象。治拟益气养营，引血归脾。处方：桂枝4．5克，炒白芍9克，炙甘草4．5克，生姜3片，大枣5枚，龙骨15克，牡蛎24克，党参12克，炙黄芪12克，炒白术9克，广皮6克，黑归脾丸12克(吞)。3剂。10月23日复诊：漏下渐止，纳食渐增，怔忡亦有好转，再服原方3剂，诸症悉愈。(《金匮方百家医案评述》1991：75)按语：本案根据气为血之帅，阳生阴长的理论，用桂枝加龙骨牡蛎汤益气血、调营卫、止崩漏，合参芪、白术益气摄血，黑归脾丸引血归脾，治血证而不用血药，其血自止，体现了治病求本的治疗原则。九、带下叶益丰医案：吕某某，女，45岁，1979年3月14日诊。带下清稀，绵绵不断，时达两年，屡经医治，时缓时剧，面色觥白，头晕乏力，乱梦惊悸，黎明盗汗，小腹冷痛，腰痛如折，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。此为久带耗阴，阴损及阳，带脉失约之证。治宜扶阳摄阴，固涩止带。药用桂枝、白芍各10克，甘草5克，生姜3片，大枣10枚，鹿角胶、菟丝子、苏芡实各20克，煅龙骨、煅牡蛎各30克。连服10剂而愈。(山东中医杂志1985；<5>：20～21)按语：带下为病，总属带脉失约，故《妇人良方》日：“人有带脉，横于腰间，如束带状，病生于此，故名为带。”本例久带耗阴，阴虚阳衰。桂枝龙骨牡蛎汤扶阳益阴，更佐鹿胶、菟丝、芡实益精壮阳，补养带脉。阳充阴足。阳敛阴固，带脉约束，故诸疾自愈。十、惊悸罗卫东医案：刘某，男，22岁，战士，1985年5月17日初诊。患心慌、气短半年余，查心电图示：预激症候群伴短暂性室上速。西药治疗月余疗效欠佳。刻诊：心悸易惊，四肢末端冷而不温，胸闷气短，动则汗出，头昏目眩，舌质淡嫩，苔薄白，脉细数。诊为惊悸，辨属心阳不足。治宜温补心阳，安神定悸。方药：桂枝12g，白芍12g，炙甘草10g，龙骨20g，牡蛎20g，生姜6g，大枣10g，党参10g，炒枣仁15g。5剂，日1剂，水煎服。二诊：心悸好转，肢冷转温，仍觉气短，动则汗出。细察舌边尖有小紫色斑点，此乃阳虚夹瘀也，续用上方加丹参、桃仁，连服20余剂，以上诸症消失，复查心电图正常。(国医论坛1995；(6)：18)按语：(原按)本例系新兵入伍，因军训汗出过多，损伤心阳，心失温养而发病。遵《难经》“损其心者调其营卫”之法，选桂枝汤调和营卫，龙骨、牡蛎安神定惊，增党参、枣仁、丹参、桃仁以补养心气，活血化瘀。药证相符，收效甚佳。十一、失眠叶益丰医案：华某某，女，48岁，1980年9月12日诊。因烦劳过度，失眠年余，寐则乱梦，惊惕不安，头昏汗多，面色觥白，舌淡苔薄，脉缓弱。乃心阴不足，心阳亏损，神不安舍。治宜益阴扶阳，养心安神。桂枝、甘草各5克，白芍、远志、酸枣仁各10克，龙骨、牡蛎各30克，生姜3片，大枣10枚，连服10剂而愈。(山东中医杂志1985；(5)：21)按语：心主血、藏神，为五脏六腑之大主。盖心以血为本，以气为用，神志为其表现。烦劳过度，耗损心阴，伤及心阳，则神失其主，不能安舍，故见失眠乱梦，惊悸不安，头晕汗多。桂枝龙骨牡蛎汤加酸枣仁、远志益阴扶阳，收敛心气，重镇安神，俾心阴足，心气充，神得安舍，则病愈。十二、眩晕叶益丰医案：程某某，男，56岁，1981年10月8日诊。眩晕月余，诊为高血压病，服降压药眩晕益甚。现症：眩晕耳鸣，心悸寐差，汗多怕风，面色萎黄，舌淡白，脉浮缓，血压180／96毫米汞柱。乃阴虚阳浮，虚阳上越之证。治宜益阴扶阳，镇纳潜阳。桂枝、白芍、甘草各10克，龙骨、牡蛎各50克，生姜5片，大枣10枚。3剂汗止，心悸除，略感眩晕，血压150／90毫米汞柱。继服5剂，眩晕消，血压正常，诸恙悉瘥。(山东中医杂志i985；(5>：21)按语：《素问·阴阳应象大论》日：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。本例阴阳两虚，阴不足内使，故心悸寐差；阳不足外守，则汗出怕风；阴不恋阳，虚阳上越，则眩晕耳鸣，血压升高。桂枝龙骨牡蛎汤益阴扶阳，镇摄潜阳。阴平阳秘，则诸症自除，血压复常。十三、癫狂张季云医案：孟某，女，53岁，农民，1993年12月2日初诊。患者半年前丧子悲伤过度，情志抑郁，默默不语，继则烦躁，精神错乱，喋喋不休，13服肌注镇静药物症状缓解，以后每因情志不舒即复发。3天前又复发此症。伴头晕，胀痛，双下肢沉胀，失眠，舌尖红，苔薄白，脉细弦。患者悲伤过度，致阴阳气血逆乱，治疗重在调整阴阳。处方：桂枝、白芍各15g，生龙骨、生牡蛎各20g，甘草10g，生姜10g，大枣10枚。复诊：服6剂后，患者言语平稳，头胀痛明显减轻，舌淡红，苔薄白，脉沉细，上方加磁石15g，龟板10g，以加强重镇之功，7剂后症状消失，追访1年未再复发。(河南中医1995；(6>：343)按语：对癫狂之证，叶天士主张应“察形证，诊脉候，以辨虚实”。但总由阴阳失调而发，故叶氏在治疗上指出：“医者惟调理其阴阳，不使有所偏胜，则郁逆自消，而神气得返其常焉矣。”本案即为调理阴阳治癫狂证的具体运用。十四、昏厥(癔病)付美育医案：吴某某，女，36岁，营业员，1986年6月24日就诊。5年前因与人口角而突然晕倒，不省人事，四肢僵硬，约数分钟后苏醒，但仍觉头晕乏力，后反复发作，每月2～3次，每逢情志不畅则发作频繁，多种检查未发现器质性病变。西医诊断为癔病。5年来，服多种中西药罔效，遂求诊于余。刻诊：发作后2天，表情抑郁，少语寡言，时时惊恐，伴头晕，时自汗出，舌淡、苔薄白，脉弦略浮。予桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。处方；桂枝10克，白芍、炙甘草各20克，生龙骨、生牡蛎各30克，生姜5克，大枣30枚。每日1剂，水煎分2次服。服药5剂，自觉诸症消失，效不更方，守原方续进30余剂，5年沉疴遂愈，随访至今，未再复发。(新中医1992；<6)：44)按语：本案辨证眼目是“时自汗出”，此为营卫阴阳失调之表现，故用桂枝龙骨牡蛎汤而取效。十五、阴冷医案：李某，男，29岁。一年多来阴囊、阴茎及小腹冰冷，经用附子、肉桂、小茴香、吴萸：巴戟天、大．茴香、硫磺等药及八味地黄丸、黑锡丹、龟龄集、附桂理中丸等无效。舌苔白，脉弦缓。心火浮越于上，肾阳亏损于下。拟桂枝龙牡汤摄浮阳，调阴阳。桂枝12克，白芍12克，龙骨12克，牡蛎12克，生姜12克，甘草6克，大枣10个。服药30剂痊愈。(山西医药杂志1976；(4>：31)按语：阴冷而服温热药不效，阴阳失调，临证不失为一重要思路。十六、发热叶益丰医案：金某某，女，32岁，1978年3月4日诊。产后半月，发热十天，汗多一lflgL，心悸纳呆，口淡不渴，头晕耳鸣，面色苍白，两颧泛红，二便调和，舌淡苔白，脉浮大，按之芤，体温39·5C。此乃产后阴血内亏，阳气外浮之证，若误用表散，有漏汗亡阳之危。宜益阴扶阳，镇摄收敛。桂枝、白芍、-10克，生姜5片，大枣10枚，龙骨、牡蛎各30克，黄芪40克，当归10克。2剂热退汗止，继服3剂而愈。-按语：《素问．生气通天论》日“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也。产后阴血内亏，故心悸；阴不恋阳，虚阳外浮，则发热；虚阳上越，而头晕鸣，面白颧红。桂枝龙骨牡蛎汤合当归补血汤，有补阳气，益阴血，镇摄虚阳之功，故获捷效。十七、奔豚张德超医案：陈姓妇女，42岁。因受惊后，始感头昏，头痛，夜眠不宁，继则感气从少腹上冲，如奔豚之状，上至心胸则惊恐不安，甚则汗出，发则几乎欲死，移时冲气渐平，精神亦渐复。苔白而润，脉沉弦。如是者三年，时愈时发。证系心阳本虚，肾之阴气上逆。予本方重用桂枝加味。遂疏：桂枝15克，自芍i0克，炙甘草5克，龙牡各30克(杵，先煎)，紫石英15克，生姜4片，红枣7枚。服至20余剂，冲气渐平。后以甘麦大枣汤调理善后’，竟收全功。(北京中医1984；(3>：34～35)按语：《灵枢》云：“心，怵惕思虑则伤神”。《金匮》云：“奔豚……从惊发得之。”患者因惊恐而伤心阳，肾中寒水之气，随冲脉上逆，而为奔豚之证，故用桂枝加龙牡汤，独加重桂枝用量，取桂枝加桂之法，以复心阳，温肾寒，降冲逆，龙牡、石英以收镇心安肾、平冲降逆之效。十八、暴盲叶益丰医案：黄某某，男，38岁。1989年11月2日诊。患者遗精5年，屡治不愈。2月来视力逐渐下降，昨起两眼失明，仅呈见光感，来延余治。时见除上证外，察其两眼外形正常，伴见面色不华，形体瘦弱，头发稀疏干枯，汗出怕风，小腹拘急，腰酸阴冷，头晕耳鸣。舌淡少苔，脉迟弦大，按之无力。此乃阴阳两虚，固摄失职，精气衰弱，不能上营。治宜益阴固阳，扶阳摄阴。投桂枝龙骨牡蛎汤加味。桂枝、白芍各10克，甘草5克，龙骨、牡蛎、党参、熟地各30克，生姜5片，大枣5枚。水煎服，日1剂。服药5剂，视力好转，遗精一次，诸症减轻。效不更方，守方服35剂，两眼视物如常，视力恢复为1．5，遗精未作，诸症消失。(江苏中医1993；(4)：18)按语：遗精日久，阴精耗损，阴损及阳，阴阳两虚。今阳失阴养，浮而不敛，阴失阳摄，走而不守，故投桂枝龙骨牡蛎汤敛阳摄阴，加党参、熟地滋阴精益阳气，使阳守阴固，阴充阳旺，阴阳平调，则目视复明，遗精诸症自愈。十九、脱发陈兆祥医案：刘某某，男，41岁，干部，1982年10月15日初诊。素体不健，经常罹病感冒。此次发病缠绵不愈，继而头发成片脱落，呈不规则形。脱处头皮光滑，无痛痒。前医曾用首乌片、桑麻丸、神应养真丹等治疗，病情反复，头发将近脱光。伴有畏寒汗出，神疲乏力，形体消瘦。舌质淡胖、苔薄白，脉沉无力。脉证合参，辨为卫阳虚弱，发失温煦而脱落。治宜温卫固发。方用桂枝加龙骨牡蛎汤加味治之：桂枝10克，赤芍10克，炙甘草6克，生龙骨10克，生牡蛎10克，炮附子10克，黄芪15克，生姜6克，大枣10克。水煎服，15剂。药后患者精神振作、脱发处已有绒毛状毛发长出。原方加当归10克，继服30剂。半年后随访：自述服上方20剂后，头发全部长出，且逐渐变黑。现发黑光泽如常人，未再脱落。(北京中医杂志1988；(1>：52)、按语：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”卫气的强弱，直接关系到毛发的生长、润泽和牢固。今患者除脱发外，经常感冒，加之畏寒汗出，神疲乏力，舌淡脉沉等，显是卫阳虚弱所致。卫虚不能温养皮毛，根不牢固而脱落。《金匮要略方论》说：“目眩发落……桂枝龙骨牡蛎汤主之。”故投以桂枝加龙骨牡蛎汤温卫固发，再加附子、黄芪温阳益气。卫阳充，皮毛固，则脱发自然痊愈。二十、小儿咳喘(小儿肺炎)魏如恢医案：刘某某，男，2岁，于1980年4月10日入院。小儿入院时咳嗽气喘，汗出，低热，面色苍白，烦躁啼哭，西医诊断为小儿肺炎。给青、链霉素注射，口服小儿四环素、氨茶碱之类，汗出不止，曾用阿托品注射。当时汗出虽止，药效消失后又大汗淋漓，特邀请中医会诊。证见身热而面色觥白?咳嗽气喘，汗出淋漓，四肢欠温，消瘦神倦，舌淡而嫩，指纹沉而色淡，乃为后天失调，稚阳不足，受邪之后显现正气不支，营卫失和之证，拟桂枝加龙牡汤，重用龙骨、牡蛎。处方：桂枝6克，白芍9克，龙骨18克，牡蛎18克，甘草3克，红枣2枚，生姜2片，紫菀6克，川贝母3克。经服3剂，诸症消失。适当调理痊愈出院。(江西中医药1985；(4)：64)按语：(原按)小儿肺炎，本以热证居多，但有些患儿出现心阳不振，营虚卫弱之证者，乃为正虚邪恋，虚多实少的一种变证，多由婴幼儿平素体质虚弱，稚阴稚阳之体，无力抗邪外出所致。运用本方治疗小儿肺炎必须辨证清楚，方不致误。我们体会必须掌握如下几个辨证要点：1．年龄幼小，体质素弱，病程较长；2．有汗而热不解，面色苍白，舌质淡嫩无华，脉细弱无力；3．身热起伏不退，热势虽高，但无面赤、口渴、舌红、苔黄等化燥伤阴趋势；4．全身有汗，汗出粘凉，汗后皮肤四肢欠温。我们体会，肺炎后期，若见发热起伏，有汗热不解，舌质淡嫩，面色苍白等，服用本方一般在三天左右发热渐退，诸症亦随之消失。若患儿神倦汗出，倍用龙骨、牡蛎，加黄芪、浮小麦以益气固表；兼咳嗽不爽加贝母、橘红、杏仁、紫菀以化痰止嗽；肺虚喘促者加五味子、麦冬以补益肺气；痰多而稀食少者加苏子、白前、半夏、陈皮以化痰和胃。【补述】有学者认为，本方组方严谨，在治遗精等证中不宜加减，固守原方每获卓效，指出经方之加减与否，须视病情而定，非必加减而后效，故古方不治今病论，亦属无稽之谈。并举两遗精病案而阐述之。李某某，男，40岁，湘林汽车五中队工人，遗精半载，诸治不效，于82年4月13日来院就诊。证见：头晕神疲，面色萎黄，遗泄无梦，阳痿不举，舌存常薄苔，脉濡软如烂棉。证属肾元虚衰，相火不蛰，由精伤导致气馁。治宜引纳固下，益气调中，与桂枝加龙骨牡蛎汤再加黄芪、党参。进4剂，遗泄依然。筹思再三，以为病深药少，嘱其再进4剂，仍无寸效。于是以原方去参、芪与之。三剂知，六剂愈，至今未发。又齐某某，男，53岁，黔阳县竹器厂篾工。遗精十余年，多方治疗而效不显。于82年7月14日来院就诊。证现头晕目眩，虚赢少气，腰酸肢冷，小便频数不禁，寝难成寐，遗泄无梦，近来几无虚夕。脉来弦细而弱。此亦精气神俱虚之候，亦与桂枝加龙骨牡蛎汤再加参、芪。并非故蹈复辙，以图再试耳!谁知进4剂后，不效依然。遂于原方去参、芪与之，进三剂，遗泄戛然而止。续进十余剂，诸证寻愈。随访至今，情况良好，间或一遗，不药而愈。