2.2，蠲痹汤的临床应用经验
张良登张月'张吉2
（北京中医药大学针灸学院2004级七年制本硕连读班，北京100029）
蠲痹汤最早由宋朝杨後《杨氏家藏方》所载,用药为 当归、黄芷、白芍药、羌活、姜黄、防风、甘草，功用:祛风利湿、补益气血，注重于调和营卫止痹。蠲痹汤在清代医家 中应用广泛，但有名同药异的现象,临床最常用的是程钟 龄《医学心悟》中所创制的蠲痹汤，药物组成:羌活、独活、 秦茏、桂心、当归、川萼、桑枝、海风藤、木香、乳香、炙甘 草,具有祛风除湿、温经散寒和通络止痹的功效,偏重于 理气除湿止痹。沈金鳌在《杂病源流犀烛·诸痹源流》中 记载的蠲痹汤，由当归、黄芷、赤芍药、羌活、姜黄、防风、 生姜、大枣、甘草所组成，源自《杨氏家藏方》，两者功效基 本一致。此外，吴谦《医宗金签》也有蠲痹汤，药物组成： 当归、黄茂、羌活、附子、肉桂、防风、甘草，亦源自《杨氏家- 藏方》，但重在温阳通络止痹。可见，蠲痹汤的继承与发展有渊远的历史，有名同药异的现象，是谨察病机、辨证论治思想的反映。
我们应用的蠲痹汤，以程钟龄蠲痹汤为基础，随证加减,遵循同病异治、异病同治的原则，在治疗类风湿关节炎之湿热痹阻证、风寒痹阻证，多发性大动脉炎之湿热痹阻、血瘀脉闭证及气滞痰浊、闭阻心窍证， 颈椎病（颈肩综合征）之风寒痹阻、寒凝气滞证及气滞血阻、伤损督髓证等疗效确切,现论述如下。
1，类风湿关节炎
1.1，湿热痹阻证
患者四肢远端小关节漫肿疼痛，触之 微热，屈伸不利，晨僵时间长，肢体沉重，身怠惰不欲动。 若湿重于热则见热不甚，心烦胸闷，头晕，口苦，汗多，渴 而不欲饮，食少纳呆，漫黄不利,大便干或黏滞，舌质红， 苔厚腻略黄，脉滑数。治宜清热利湿，活络止痹,通利关 节。治以蠲痹汤合二妙丸加减：羌活、独活各12 g,秦茏 12 g,防己10 g,慧茵仁30 g,晚蚕砂12 g,炒梔子12 g,连翘 10 g,木瓜30 g,炒黄柏12 g,滑石9 g,络石藤12 g,青风藤 12 g,海风藤12 g,川萼10 g,炒苍术10 g。热重加炒黄苓 10 g、金银花10 g、白芷12 g;关节肿甚加猪苓12 g、茯苓 12 g、泽泻15 g、革蘇60 g;上肢痛加姜黄6 g、虎杖12 g、桑 枝12 g;下肢痛加牛膝15 g、炒杜仲12 g;额颌关节痛加三七（冲服）3 g、丹参10 g;关节痛甚加鸡血藤12 g、雷公藤 12 g;大便干加生大黄（后下）3 g、郁李仁12 g、桃仁8 go。
1.2，风寒痹阻证，
恶寒体痛无汗，关节多发性肿痛，多关节游走性疼痛，遇风寒加重，得温则缓，晨僵明显,活动后缓解,或可触及关节周围皮下结节，舌质淡红,苔薄白，脉浮紧。
治宜祛风散寒，胜湿止痛，通经蠲痹。
守蠲痹汤加减:
羌活12g、独活12g,秦艽12g,防风12g，海风藤12g,青风藤12g，桑枝15g,
麻黄8 g,细辛3 g,
姜黄12 g,丹参12 g,
全当归10 g,白芍药12 g,
黄芪15 g,甘草6 g。
关节酸痛明显加威灵仙12 g、络石藤12g,忍冬藤12 g;
汗出较多加炒白术10 g、炙黄茂15 g、浮小麦12 g;
腰眷痛加狗脊15 g、 炒杜仲12 g;
女贞子15 g、
纳差加茯苓12 g、焦三仙各12 g;
皮下结节加清半夏10 g、橘红12 g、
紫丹参12 g、
蛇床子 15 g;
寐差加炒酸枣仁12 g、炙远志12 g、
生龙骨（先下）30 g、生牡蛎（先下)30 g,
2,多发性大动脉炎
2.1湿热痹阻、血瘀脉闭证风寒湿邪外袭，闭阻经脉， 气血不利，郁而化热，正邪相争，湿热交蒸，脉道闭塞，病 症复杂。临床常见身热头晕，身重困倦，脫痞腹胀，四肢 酸楚,关节红肿疼痛，无脉，或似来微数而弱，舌体胖大， 舌质红，苔少而腻。治宜化湿清热，活血化瘀，通脉除痹。 投蠲痹汤合通瘀汤加减:羌活6 g,独活6 g,生大黄（后下） 3 g,炒桃仁10 g,廣虫9 g,防风12 g,姜黄12 g,全当归 12g,黄芷15 g,赤芍药、白芍药各12 g,丹参12 g,川芍 10 g,茯苓12 g,金银花10 g,连翘10 g,炙甘草6 go热重 加生石膏（先下）30 g、淡竹叶30 g、梔子12 g;头痛头晕加 刺藻藜12 g、蔓荆子10 g、天麻10 g;关节痛甚加海风藤 12 g、清风藤12 g、牡丹皮12 g、延胡索10 go
2.2气滞痰浊、闭阻心窍证；
久病缠绵难愈，气机郁滞， 血液不行，内生痰瘀，经脉不利，闭阻心窍，清窍失养。临 床主要症状有头晕目眩,视物不清，面色无华，神疲力乏， 上肢酸胀麻木，胸闷不舒,善太息，纳差，大便数日一行， 精神失常，甚则昏厥，脉沉细弱,或无脉，舌体胖大，边有 齿痕,舌质淡，苔腻滑。治宜行气涤痰，化瘀通络,醒心开 窍。施蠲痹汤合通窍活血汤加减:羌活12 g,独活12 g,姜 黄10 g,防风12 g,全当归12 g,制黄蔑15 g,赤芍药12 g, 白芍药12 g,茯苓30 g,法半夏12 g,青皮10 g,陈皮10 g, 制香附12 g,桔梗10 g,川尊12 g,炒桃仁12 g,红花12 g, 生晒参（另煎）15 g,乌梢蛇10 g,制地龙（下转305页）
(上接225页)12 g,炙甘草6 g。精神抑郁加柴胡12 g、郁 金10 g、黄苓12 g； 口舌干燥加黄苓12 g、黄连8 g、玉竹 12 g;失眠加炒梔子12 g、夜交藤12 g、柏子仁12 g;胁痛加 莞蔚子12 g、柴胡15 g、茜草10 g;眩晕加珍珠母(先下) 30 g、天麻12 g、野菊花12 g;急躁易怒加钩藤10 g、草决明 12 go
3，颈椎病(颈肩综合征)
3.1，风寒痹阻、寒凝气滞证
风寒痹阻经络，以寒邪为胜，寒为阴邪，主收敛。《素问·调经论》载:“血气者，喜温而恶寒，寒则涩而不流，温则消而散之。”血遇寒则凝，导致气血闭阻，气滞血瘀，不通则痛。外邪侵袭而致肌肉韧带软组织受损，颈肌痉挛，或受外力作用，颈椎关节旋转移位，压迫血管，或椎间盘受外应力的影响，发生椎间盘膨出，甚至髓核从后方脱出，压迫或剌激脊神经而出现疼痛,故本证型相当于神经根型颈椎病。
临床常以疼痛为 主要表现，如头痛以后头痛或偏头痛为多见，颈项疼痛、 上肢疼痛可为灼热痛,酸痛,甚则剧烈疼痛，痛有定处，患者坐卧不安，日夜不眠,将头和手向墙壁撞击，咳嗽、打喷嚏和大便均可使疼痛加重。麻木也较为多见，多发生于手指、前臂部，也有出现于头颈部、上臂部,其麻木程度各异。四肢发凉，遇寒加重，脉沉细涩,舌质黯，苔薄白。
治宜祛风散寒，行气活血，疏通痹痛。
取蠲痹汤加减：
羌活 12 g,独活12 g,桑寄生12 g,青风藤12 g,秦艽15 g，
牛膝 15 g,地鳖虫10 g,
全当归12 g,何首乌10 g,
生黄芪15 g,
熟附子9 g,炒杜仲15 g,菟丝子12 g,
头痛明显加荆芥穗15 g、 蔓荆子15 g、
川芎12 g;
上肢麻木明显加桂枝30 g、白芍药 12 g、桂枝12 g？;
上肢疼痛甚加姜黄10 g、
威灵仙12 g、
虎杖 12 g，？
3.2，气滞血阻、伤损督髓证；
督为督脉，髓为脊髓。《灵 枢·海论》曰:“脑为髓之海，髓海有余则轻劲多力，髓海不足 则胫酸眩冒，懈怠安卧。”督为阳脉之海,髓为脑之根基，髓海不足则出现头晕目眩，头痛，四肢无力沉重，不能走路。
其主要病理病机为慢性劳损，肌肉韧带慢性炎症，骨质疏松,代偿性增生形成骨赘，脊柱变形后突,压迫脊髓,颈柱失稳,骨错缝，椎间盘后突，椎管狭窄等，故本证型相当于脊髓型颈椎病。
其主要临床表现是下肢麻木，或双侧或单侧，并有发冷，疼痛，步态不稳，无力，头重脚轻,如同踩棉花感，肌肉颤动，发抖，两腿发软，行路困难，容易摔倒，甚者瘫痪,卧床不起，肌肉逐渐出现萎缩，以骨间肌、鱼际肌为著，甚则出现痿证，脉沉弦或沉迟,舌质黯，苔薄黄。
治宜益肾生髓，理气畅脉，活血通络。
投蠲痹汤加味:
羌活12 g,独活12 g,防风10 g,
姜黄12 g,赤芍药10g、川芎12 g,
全当归12g,白芍药10g,熟地黄各12g,何首乌12g,
炙黄芪15 g,炙甘草6 g，
生地黄12 g、炙鳖甲10 g,
鹿角胶(烽化)12 g,
寒湿胜加制附子 10 g、细辛3 g、茯苓12 g;
四肢痉挛加制地龙12 g、全蝎6 g、 螟蚣3条;
腰脊痛加炒杜仲12 g、续断12 g、
桑寄生12 g;
心烦不寐加炒酸枣仁12 g、
生龙骨(先下)30 g、生牡蛎(先下) 30 g、
炒梔子12 g，
小结：
蠲痹汤的临床应用主要在“风寒湿杂合”而致经络失于荣畅的痹证方面，而痹证包括西医所指的诸多疾病，如类风湿关节炎、大动脉炎、颈椎病和强直性 柱炎等，其应用前景甚为广阔。遵循古方今用的理念，基于谨察病机、辨证论治的思想，以同病异治、异病同治为 原则,在继承历代各医家经验的基础上进而发展应用蠲痹汤，其实际价值很大。