四联疗法根除幽门螺旋杆菌后，复查仍是阳性怎么办？

对幽门螺旋杆菌感染初次治疗的患者，根除方案的选择大家都比较熟悉。

无论是 2016 年多伦多共识，2017 Maastricht V 共识，还是第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识，首选方案均为含铋剂四联方案：质子泵抑制剂（PPI）+ 铋剂 + 两种抗生素，其根除率可达到 85~94%。

第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识推荐意见

治疗完成后不少于 4 周，应通过尿素呼气试验评估根除治疗效果。

但目前，幽门螺旋杆菌（H.pylori）对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率呈上升趋势，克拉霉素耐药率为20~50%，甲硝唑40~70%，左氧氟沙星 20～50%（见下图）。

图 1  亚太地区克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星耐药率随时间变化

很多医生不太了解 14 天四联疗法根除幽门螺旋杆菌（H.pylori）后，复查呼气试验仍然是阳性，怎么办？

本文结合多伦多共识、Maastricht V共识和第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识，对根除治疗失败后的推荐意见进行分析。

01

整体原则：不重复原方案的含铋四联方案

1.1  不重复原方案

1）在之前接受含有克拉霉素幽门螺旋杆菌根除治疗失败的患者中，不推荐含克拉霉素方案应用作为后续治疗。

2）在之前接受含左氧氟沙星幽门螺旋杆菌根除治疗失败的患者中，不推荐含左氧氟沙星方案应用作为后续治疗。

3）补救方案的选择应参考以前用过的方案，原则上不重复原方案。如方案中已应用克拉霉素或左氧氟沙星则应避免再次使用。

1.2  含铋剂四联方案

1）在之前幽门螺旋杆菌根除治疗失败的患者中，推荐传统含铋四联方案，持续14天，作为一种后续治疗选择。

2）在之前接受幽门螺旋杆菌根除治疗失败的患者中，不推荐不含铋四联序贯疗法（PA 序贯 PMC）作为后续治疗。

3）含铋剂的四联疗法失败后，推荐含氟喹诺酮类药物的三联疗法或四联疗法。在氟喹诺酮类药物高耐药率情况下，可选择铋剂与其他抗菌药物或利福布汀组合的方案。

4）PPI - 克拉霉素三联疗法失败后，推荐经典铋剂四联疗法或含氟喹诺酮类药物的三联疗法或四联疗法作为二线治疗。

5）非铋剂四联疗法失败后，推荐经典铋剂四联疗法，或含氟喹诺酮类药物的三联或四联方案。

02

多次根除失败后怎么办？

在至少三种推荐方案失败的病例中，限制性推荐含利福布汀方案限制应用。

2.1  一线治疗（基于克拉霉素）和二线治疗（经典铋剂四联方案）失败后，推荐含氟喹诺酮类药物的方案，在已知氟喹诺酮类药物高耐药率地区，可考虑铋剂与不同抗菌药物或利福布汀组合的补救治疗。

2.2  一线治疗（三联疗法或非铋剂四联疗法）和二线治疗（含氟喹诺酮类药物方案）失败后，推荐铋剂为基础的四联方案。

2.3  一线治疗（铋剂四联疗法）和二线治疗（含氟喹诺酮类药物方案）失败后，推荐使用基于克拉霉素的三联或四联疗法。铋剂与不同抗菌药物组合是另外的选择。

03

是否需要进行药物敏感性检测？

根除 Hp 治疗也包括经验治疗和基于药敏试验治疗。药敏试验是减少误用抗菌药物、有效提高根除率的最佳策略。目前国际相关共识均强调人群 Hp 耐药率监测，但对基于个体药敏试验治疗仍有争议。先来看下国内外共识是怎么说的：

初次治疗失败后，如进行内镜检查，推荐行培养和药敏试验，以利于个体化治疗，除非考虑使用铋剂四联疗法。

二线治疗失败后，推荐行药敏试验（Hp培养药敏试验或分子生物学检测确定耐药基因型）指导治疗。

如准备行 H.pylori 药物敏感试验，可采用培养或分子生物学方法检测。

不论初次治疗或补救治疗，如需选择含克拉霉素、甲硝唑或左氧氟沙星的三联方案，应进行药物敏感试验。

因此，目前基于药敏试验根除 H.pylori 的策略仍未取得广泛共识，实质上，H.pylori 根除率高低是决定是否进行药敏试验最主要的因素。

由于药敏试验存在可获得性、费用和可靠性问题，如果经验治疗根除率高，一般不会首选基于药敏试验的治疗。

✍️ 作者有话说

近年来幽门螺旋杆菌（H.pylori）对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率逐年上升，这不仅增加了初始治疗失败的可能性，而且减少了后续治疗方案的选择范围。

因此对于有根除治疗指征的患者最主要的是提高首次根除率，必要的时候可以考虑行药物敏感性检测，尽可能选择最合适的方案。

对初始治疗失败的患者，选择方案时要考虑与原方案不重复的含铋四联方案。

多次根除失败后，多伦多共识和 Maastricht V 中推荐的含利福布汀的方案尚未广泛应用，仍需进一步研究。

临床上幽门螺杆菌感染率高，治疗指征和根除方案较复杂，指南也在不断更新。掌握核心要点和治疗策略才能以不变应万变！