第六节 腹部常见疾病的主要症状与体征
一、消化性溃疡
(一)症状
慢性发作性上腹痛是本病的主要特点,常可提示诊断
1.疼痛的特点
(1)部位:胃溃疡的疼痛多在上腹部正中或偏左,十二指肠溃则位于上腹部偏右或周如溃疡较深或于胃、十二指肠球部后壁时,腰背部常出现放射痛。
(2)性质:常为持续性钝痛如胀痛、灼痛、饥饿样不适等。急性发作时可有剧痛如或刀割样。当溃疡穿透至浆膜层,病变处与周围脏器粘连,即呈持续性别痛
(3)范围:疼痛范围一般如手掌大,相应部位的皮肤可有过敏区。
(4)节律性:为本病典型症状,是诊断的重要依据胃溃疡的疼痛多在餐后05-2出现至下一餐前消失,呈进餐→疼痛→缓解的规律。十二指肠溃疡的疼痛则多在餐后34出现,持续至下次进餐后缓解,即疼痛→进餐→缓解的规律,故又称空腹痛,也可出现夜同痛,在午夜及清晨1时发生疼痛,服制酸剂或稍进食后疼痛可缓解。
(5)周期性:发作与缓解相互交替,发作期可为数周或数月。发作常有季节性,多发生在为秋末冬初或冬春之交,与寒冷有明显关系。
(6)长期性:病程可延续数年至数十年。
(7)诱因及缓解:过度紧张、劳累、焦虑、忧郁、冷饮食及烟酒等均可诱致疼痛发作休息服制酸药或稍进食物可缓解。
2.其他症状常有餐后腹胀、反酸、吸气、涎、恶心呕吐、食欲不振便秘或体重下降等。
(二)体征
1.全身情况病人多体型瘦长、腹上角锐。出血时可见皮肤及黏膜苍白
2.腹部体征溃疡活动期时,上腹部常有压痛点,与疼痛部位一致,胃溃疡偏左侧,十二指肠偏右侧;缓解期则不明显。后壁溃疡穿孔,可有明显背部压痛。
二、门脉性肝硬化
肝硬化(liver cirrhosis)是一种常见的慢性进行性肝病主要病因有病毒性肝炎慢性酒精中毒、血吸虫病、营养不良、药物及工业毒物中毒和慢性心功能不全等。临床上有多系统受以肝功能损害和门静脉高压为主要表现,晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。
(一)症状
肝硬化起病隐匿,进展缓慢,肝脏又有较强的代偿功能所以在肝硬化发生后有一段较长的时间内并无明显症状及体征。临床上肝硬化可分为代偿期(早期)和失代偿期(中、晚期)但两期界限常不清楚。
1.代偿期症状较轻,缺乏特异性。可有食欲不振消化不良腹胀、恶心大便不规则等消化系统症状及乏力、头晕、消瘦等。
2.失代偿期除上述症状加重外,可出现水肿、腹水、黄、皮肤黏膜充血、发热、肝性脑病、无尿等。
(二)体征
代偿期可见蜘蛛痣、肝掌。肝脏轻度肿大,表面光滑,质地偏硬,多无压痛脾脏可呈轻、中度肿大。失代偿期病人面色灰暗,皮肤、巩膜多有黄疸,男性有乳房发育压痛。肝脏缩小质地变硬，表面光滑可有结节，并出现肝功能障碍及门静脉高压的表现
1.腹水 是肝硬化最突出的临床表现。大量腹水时，视诊时全腹部膨胀，呈蛙腹状，可有脐周腹壁静脉曲张；触诊有液波震颤。叩诊出现移动性浊音。
2.静脉侧支循环的建立与开发 肝硬化使门静脉回流受阻，促使门静脉与体静脉之间形成侧支循环，门静脉血流由此直接进入体静脉。
三、急性胆囊炎
急性胆囊炎是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症;其典型临床特征为右上腹阵发性绞痛,伴有明显的触痛和腹肌强直。
(一)症状
主要症状为右上腹痛、恶心、呕吐与发热。病人常首先出现右上腹痛,向右肩背部放射,疼痛呈持续性,阵发性加剧,可伴随有恶心、呕吐。呕吐物为胃、十二指肠内容物。后期表现发热,多为低热,寒战、高热不常见,早期多无黄疸,当胆管并发炎症或炎症导致肝门淋巴结肿大时,可出现黄疸。
(二)体征
1.全身情况巩膜黄染,体温升高,脉搏加快,呼吸加快,血压下降等。
2.腹部体征右上腹压痛,约25%的病人可触及肿大胆囊, Murphy征阳性。
四、急性胰腺炎
急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等,轻者以胰腺水肿为主,临床多见病情常呈自限性,预后良好,又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死,常继发感染、腹膜炎和休克等,病死率高,称为重症急性胰腺炎。
(一)症状
1.腹痛为最早出现的症状,往往在暴饮暴食或极度疲劳之后发生,多为突然发作,位于上腹正中或偏左。疼痛为持续性进行性加重,似刀割样。疼痛向背部胁肋部放射。若为出血坏死性胰腺炎,发病后短暂时间内即为全腹痛、急剧腹胀,同时很快即出现轻重不等的休克。
2.腹胀为本病早期症状之一,轻重不一,多数病人腹胀易被腹痛症状掩盖,不被注意。
3.恶心、呕吐水肿型胰腺炎和出血坏死型胰腺炎病人都可发生恶心呕吐,但后者远比前者为重;呕吐物常为胃内容物,重者呕吐胆汁,甚至血样物。
4.黄疸急性水肿型胰腺炎出现的较少,约占1/4。在急性出血性胰腺炎则出现的较多。
5.脱水急性胰腺炎的脱水主要因肠麻痹、呕吐所致,而重型胰腺炎在短时间内即可出现严重的脱水及电解质紊乱。出血坏死型胰腺炎,发病后数小时至十几小时内即可出现严重的脱水现象,无尿或少尿。
(二)体征
1.全身情况体温升高,少数出血坏死型胰腺炎病人可出现Grey- Turner征,即左腰、肋腹部出现蓝绿-棕色血斑或 Cullen征,即脐周皮肤出现蓝色斑。
2.腹部体征腹部或偏左侧(有时偏右侧)有明显压痛,水肿型病人多为轻至中度压痛,出血坏死型病人多为重度压痛:局部可有反跳痛,出血坏死型病人压痛和反跳痛多较明显。腹壁紧张,水肿型病人多不明显,出血坏死型者则较明显;当并发弥漫性腹膜炎时(一般见于出血坏死型)全腹均有明显压痛、反跳痛和肌抵抗。在肠胀气严重或有麻痹性肠梗阻时,腹部稍隆起,肠鸣音减弱或消失。有较多腹水时可见腹壁膨隆,腹水征阳性。
五、急性阑尾炎
急性阑尾炎是指阑尾的急性炎性病变,是外科最常见的急腹症。
(一)症状
早期表现为中上腹或脐周围疼痛,4~6h后腹痛转移至右下腹疼痛,转移性右下腹痛是急性阑尾炎的特点。常伴发热、恶性、呕吐、便秘、腹泻及轻度发热。
(二)体征
体温常低于38℃,但可随病情发展而升高。早期在上腹或脐周有模糊不清的轻压痛,数小时后右下腹 McBurney点局限性固定的压痛和反跳痛是诊断阑尾炎的重要体征。当炎症波及腹膜引起急性局限性腹膜炎时可出现右下腹部的腹肌紧张、压痛及反跳痛。若阑尾的位置有变异时,压痛点会随之改变。左侧卧位,右下向后过伸引起右下腹痛,称为腰大肌征阳性,此征提示炎症阑尾位于盲肠后位。仰卧位,右腿屈曲并内旋引起右下腹痛称闭孔肌实验阳性,此征提示炎症阑尾位置较低。阑尾炎形成周围脓肿,右下腹部可触及明显有压痛的肿块。
六、肠梗阻
肠腔内容物的正常运行发生障碍,不能顺利通过肠道时称为肠梗阻。根据发生的原因分为三大类型:机械性肠梗阻、动力性肠梗阻和血管性肠梗阻;根据肠梗阻的程度,可分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻;根据肠壁有无循环障碍,又分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。
(一)症状
临床表现为腹痛、腹胀、呕吐和无排便排气。其中腹痛时最主要的症状。
(二)体征
1.全身情况重症面容,脱水貌,呼吸急促脉搏加快,甚至血压下降、休克等征。
2.腹部体征腹式呼吸减弱,腹部膨隆,可见肠型及蠕动波;腹壁紧张,有压痛;叩诊呈鼓音;听诊肠鸣音亢进,呈金属音调。发生肠麻痹时,肠鸣音减弱或消失。
七、急性腹膜炎
急性腹膜炎是由感染、化学性物质(如胃液、液胆汁、胰液等)或损伤引起的腹膜急性炎症性病变。其中以细菌感染引起者最多。按病因可分为细菌性腹膜炎和非细菌性腹膜炎;按炎症的范围可分为弥漫性腹膜炎和局限性腹膜炎;按发病机制可分为继发性腹膜炎和原发性腹膜炎。
(一)症状
腹痛是最主要最常见的症状,多数突然发生持续存在,迅速扩展,剧烈疼痛,变换体位时常使疼痛加剧。疼痛多自原发病变部位开始,炎症扩散后可延及全腹。常伴有恶心呕吐、腹胀、发热,严重时可出现感染性休克的表现。
(二)体征
1.全身情况多呈急性危重面容,被迫采取仰卧位,两下肢屈曲,呼吸表浅频数。在毒血症后期,由于高热,不进饮食、失水、酸中毒等情况,使中枢神经系统和各重要器官处于抑制状态,此时病人呈现精神抑郁、全身厥冷、面色灰白、皮肤干燥、眼球及两颊内陷、鼻部尖削、额出冷汗,呼吸和脉搏频速变弱。
2.腹部体征腹式呼吸减弱或消失,触诊可发现典型的腹膜炎三联征腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛。腹腔内有多量渗出液时,可叩出移动性浊音。胃肠穿孔致气体游离于腹腔时,肝浊音区缩小或消失。肠鸣音减少或消失。