<font style="vertical-align: inherit;"><font style="vertical-align: inherit;">骨髓增生异常综合症的诊断和分类：骨髓增生异常综合症形态学国际工作组（IWGM）</font>&lt

抽象的

骨髓增生异常综合症的分类是基于法裔美国人，英国人（FAB）和世界卫生组织（WHO）提出的形态学标准。尽管对于成骨细胞和早幼粒细胞的形态学定义的标准不准确，但准确计数胚细胞虽然对于诊断增生异常综合征和分配给预后组至关重要，但通常很困难。骨髓增生异常综合症领域的血液病理学家和血液学家专家组成的骨髓增生异常综合症形态国际工作组（IWGM-MDS）审查了骨髓增生异常综合症所有亚型的骨髓的形态特征，并商定了一系列建议，包括有关胚细胞和环状成铁细胞的定义和枚举的建议。建议定义（1）粒状或粒状胚细胞（取代先前的I，II和III型胚细胞），（2）发育异常的早幼粒细胞与细胞学上正常的早幼粒细胞和粒状胚细胞区别开来，（3）计数以给出精确的爆炸百分率，特别是在对诊断或预后很重要的阈值处；（4）环形铁粒母细胞定义为成红细胞，其中至少5个铁粒体颗粒覆盖至少三分之一的核周长。明确的定义和足够数量的细胞的差异计数可能会提高骨髓增生异常综合症的诊断和分类精度。

介绍

术语骨髓增生异常综合症（MDS）用于描述一组异质性疾病，这些疾病的特征是克隆性和无效性造血，形态学异常增生，外周血细胞减少症和进行性骨髓衰竭。在大约30％的病例中，MDS可转化为急性髓细胞性白血病（AML）。诊断MDS后的生存期从几个月到十年不等（与年龄/性别匹配的正常人群相比）。1这种高度可变的预后强调了分类系统的重要性，并辅以预后指数来预测生存MDS患者的病情以及转化为AML的可能性。随着最近的发展和引入了几种针对MDS的有效治疗方法2，

在过去的20年中，已经提出了几种MDS分类和预后评分系统。4-7其中一些系统已被世界卫生组织（WHO）修改的法裔-美裔英国（FAB）分类所接受。使用最广泛的国际预后评分系统（IPSS）。此外，马尔科瓦蒂及其同事最近对输血负担的识别和对IPSS的修改8，即所谓的WPSS（世界预后评分系统）已经浮出水面，这是我们了解MDS自然史的重要组成部分。随着研究的不断发展，我们需要进一步完善分类，以进一步了解MDS的病因和发病机理。

为了解决这些问题，MDS分类专家组，MDS形态国际工作组（IWGM-MDS）于2005/06年召开了三次会议，以审查和完善MDS分类的形态学标准。该组由临床血液学家和血液病理学家组成。后者参加了所有三个会议，并积极参与了许多个案的审查和特征描述（幻灯片审查）。前者为准确确定形态细胞类型与评估MDS患者的相关性提供了临床投入。该模型已成功用于2008年WHO造血和淋巴组织肿瘤分类的开发中。

该工作组的目标是（i）定义MDS的最低诊断标准；（ii）制定成肌细胞和早幼粒细胞的标准化定义；（iii）提出铁粒母细胞的分类。本文详细介绍了IWGM-MDS关于成肌细胞，早幼粒细胞和环状成铁细胞的定义的建议。随附的论文中提出了有关最低诊断标准和处理可能不符合这些标准的MDS的建议9。

背景：目前的骨髓增生异常综合症分类系统

已经开发了几种分类系统来预测MDS诊断后的生存或向AML的过渡。其中第一个是FAB系统，该系统于1982年引入，它基于原始细胞的百分比以及血液和骨髓的形态异常特征。4根据该系统，当存在异常的骨髓造血功能并被诊断出患有MDS时，将诊断为MDS。 /或成骨髓细胞占所有骨髓细胞的5％至30％。FAB系统作为MDS分类的标准已有二十年了，并提供了大量的预后信息。尽管如此，分配给同一MDS亚组的患者的临床结局仍然变化很大，无法准确预测单个患者的生存或向AML的转化。

国际预后评分系统5,6从最初的诊断开始就提供了前瞻性的风险评估，但依赖于对骨髓母细胞的准确评估和细胞遗传学分析。爆炸百分率增加（5-10％，11-20％，20-30％）表明白血病转化和各种原因导致死亡的风险增加。因此，准确定义胚细胞百分比和胚细胞与早幼粒细胞的分离至关重要。

2001年，WHO7提议对FAB形态学方法进行修订。修订内容包括将诊断AML所需的原始细胞百分比阈值从30％降低到20％，从而消除了转化中有大量原始细胞（RAEB-T）的难治性贫血的MDS亚类。此外，慢性粒细胞性白血病（CMML）从MDS子类别重新分类为骨髓增生异常/骨髓增生性疾病的子类别。

引入新的亚型非常重要：至少两个细胞系中具有多环发育异常的无环铁粒母细胞（RCMD）或具有环铁粒母细胞（RCMD-RS）≥10％增生的难治性贫血或难治性贫血伴环状铁粒母细胞（RARS），发育异常仅限于红系谱系。发育不良细胞的精确定性特征已通过一些插图进行了描述，特别是红系发育异常。

开发分类系统

上述所有分类系统都取决于对骨髓发育异常变化的评估。此外，胚细胞的识别和计数对于AML和MDS的诊断以及将MDS患者分为预后组都至关重要。10,11根据IPSS，例如，患有-10％骨髓胚的患者细胞将被分配给中度1或2个危险组，并且比低危患者的预后更差5。

通常认为，世界各地的血液学家/病理学家会统一应用胚细胞的定义，并且可以很容易地识别和计数胚细胞。不幸的是，事实并非如此。FAB组定义了I型和II型胚细胞，它们都具有高的核质比，弥散的染色质模式和通常可见的核仁。I型母细胞是颗粒状的，II型母细胞则颗粒很少。4随后，Goasguen及其同事分析了从18例根据FAB分类分类的MDS患者中获得的骨髓涂片，并定义了III型母细胞，其中有20多种细的嗜铝颗粒。并具有预期的胚细胞特性。12在FAB分类中，此类细胞被归类为早幼粒细胞。在母细胞计数中包含III型母细胞导致导致7例（39％）患者从难治性贫血和过量母细胞（RAEB）重新分类为RAEB-T，并且发现其可以更好地分离不同FAB的生存曲线MDS类别。尽管该分类系统具有完善MDS患者生存率估计的能力，但尚不清楚在典型的临床实践中多久使用一次III型胚泡。在该公开协议之后，用于一些临床试验的方案已将III型胚细胞包括在胚细胞计数中，但这并不是普遍的做法。WHO分类未对母细胞的定义提供任何具体建议。7 尽管该分类系统具有完善MDS患者生存率估计的能力，但尚不清楚在典型的临床实践中多久使用一次III型胚泡。在该公开协议之后，用于一些临床试验的方案已将III型胚细胞包括在胚细胞计数中，但这并不是普遍的做法。WHO分类未对母细胞的定义提供任何具体建议。7 尽管该分类系统具有完善MDS患者生存率估计的能力，但尚不清楚在典型的临床实践中多久使用一次III型胚泡。在该公开协议之后，用于一些临床试验的方案已将III型胚细胞包括在胚细胞计数中，但这并不是普遍的做法。WHO分类未对母细胞的定义提供任何具体建议。7

在实践中，尽管通常可以容易地区分FAB I型和II型爆炸，但事实证明很难将FAB II型爆炸与III型爆炸区分开。另外，在MDS中常异常的早幼粒细胞计数仍然存在问题，并且它们与II型和III型胚芽的分离仍然不精确。

统计分析

使用κ统计量确定一致性。13

结果

工作组的参与者回顾了先前定义母细胞（粒状和粒状）和早幼粒细胞的尝试。要求该组的每个成员携带从患有MDS和/或AML各种亚型的患者那里获得的血液和骨髓玻片，这些玻片将作为讨论鉴定不同类型胚泡和早幼粒细胞的基础。从这些幻灯片确定了骨髓图，并捕获了数据并以电子方式进行记录，以进行后续统计分析。制定定义的起点是Goasguen及其同事在1991年发表的论文。12此外，还提出了将粒状胚细胞与早幼粒细胞分离的标准。

成髓细胞的定义

在对文献进行回顾，对个体和集体对血液和骨髓膜的评估以及大量讨论之后，参与者对成髓细胞的定义达成了共识。成纤维细胞是根据几个核特征定义的，包括高核/胞质比，易于看见的核仁以及通常但并非总是优良的核染色质。核形状是可变的。细胞质特征包括可变的细胞质嗜碱性；可能有或没有颗粒或Auer棒，但未检测到高尔基带（图1）。最后观察到的异常可能出现在t（8; 21）的AML病例中，其中可能存在带有少量高尔基体的原始细胞，有或没有Auer杆，但没有早幼粒细胞的其他特征。复习所有可用的骨髓涂片后，IWGM研究小组建议将MDS中的成纤维细胞分类为粒状或粒状。粒状爆炸对应于FAB分类的I型爆炸。粒状母细胞是具有母细胞的核特征但也具有细胞质颗粒的细胞。因此，这些细胞将包括FAB定义的II型胚芽，以及Goasguen等[12]定义的III型胚芽。

必须将粒状胚细胞与早幼粒细胞区分开（见下文）。

图1.爆炸，早幼粒细胞，异常早幼粒细胞。

早幼粒细胞

该小组讨论了定义正常早幼粒细胞的形态学特征。正常早幼粒细胞的核特征包括中央或偏心核和染色质，它们可能仍然是精细的或处于中间状态。核仁通常很容易看见和突出（图1）。该小组确定正常早幼粒细胞的主要区别特征是可见高尔基体区的存在。其他细胞质特征包括均匀分散的嗜铝颗粒，并且在大多数情况下为嗜碱性​​细胞质。发育异常的早幼粒细胞具有早幼粒细胞的可识别特征，其包括通常是偏心的圆形，椭圆形或凹入的核，高尔基体带（至少微弱可见）和具有细或粗染色质且易于观察到的核仁的核。

因此，该小组同意以下形态学类别：正常的早幼粒细胞，胚细胞（不分颗粒数量，仅以粒状或粒状分化）和发育不良的早幼粒细胞。为了验证这些命题的可重复性，要求五位专家对一例AML（FAB-M2）的264个连续细胞进行回顾。这些图片是使用独特的数字图像捕获的，该图像可以合并多个连续的场（600x800像素）。每个观察者通过从MDS基金会的专用网站下载文件，在自己的计算机上执行任务。下拉菜单提供以下选项：胚泡（粒状和粒状），早幼粒细胞（正常或异常），成熟粒细胞等（图2）。

表1列出了各个评估结果。如果我们认为5/5或4/5专家的一致性很高，那么从胚粒细胞和胚层细胞中分离出胚芽的一致性就达到了89.4％。在观察一个观察者与另一个观察者时，用卡伯统计量检查数据显示出高度的一致性（表2）。

图2.专家计数的单个细胞的示例。

还应注意的是，在进行骨髓差异计数时，应通过对至少500个有核细胞进行计数来确定成纤维细胞百分比，总数中至少应包含100个非红系细胞以提高精度。工作组强调使用此数字对于正确分类MDS患者非常重要，尤其是在红系谱系细胞超过50％的情况下。确定成纤维细胞百分比的其他方法可能会导致某些患者的分类错误。计数足够数量的细胞对于爆炸计数落在具有不同预后意义的MDS类型之间的边界附近的患者的分类至关重要。同样有必要对循环中的原始细胞患者的血膜进行500差异计数，因为原始细胞百分比的相对较小差异具有预后意义。2008年WHO分类标准将爆炸次数分别小于1％，1％，2-4％或5％的患者划分为不同的MDS类型。15

Ring sideroblasts

The prognosis of patients with pure sideroblastic anemia may differ from that of patients with non-sideroblastic anemia; therefore, clear, standardized definitions of sideroblast types are necessary. Varying definitions of ring sideroblasts have led to confusion and controversy among clinicians. Early investigators defined ring sideroblasts as having iron granules in a perinuclear distribution surrounding the entire nucleus. Other investigators have required that perinuclear granules encircle at least one third of the perinuclear area, but not necessarily the entire nucleus.16 Ringed sideroblasts were sometimes required to have a minimum of 5 granules and sometimes a minimum of 10 granules.

Table 1.Agreement of the expert panel. (A) Light grey bar: Maturing granulocytes. (B) Medium grey bar: Promyelocytes. (C) Black bar: blast Cells.

Table 2.Degree of consistency among experts: percent agreement/unweighted κ coefficients for pairs of 5 readers based on 264 cells divided into 4 categories (blasts, promyelocytes, matures, others).

After a review of many cases of sideroblastic anemia, the group determined that ring sideroblasts should have at least 5 granules in a perinuclear distribution; that these granules could either surround the entire nucleus, be localized to portions of the perinuclear area or cover at least one third of the nucleus (Figures 3 and 4).

The Working Group defined three types of sideroblast: Type 1 sideroblasts: fewer than 5 siderotic granules in the cytoplasm; Type 2 sideroblasts: 5 or more siderotic granules, but not in a perinuclear distribution; Type 3 or ring sideroblasts: 5 or more granules in a perinuclear position, surrounding the nucleus or encompassing at least one third of the nuclear circumference.

The group recommends that when counting ring sideroblasts all stages of erythroid precursors be counted and should include at least 100 nucleated erythroid precursors and for the definition of RARS the required number of ring sideroblasts remains at 15% as defined previously in the FAB and WHO classifications. The definition of a ring sideroblast proposed by the IWGMDS (an erythroblast with at least 5 siderotic granules covering at least a third of the circumference of the nucleus) has been incorporated into the 2008 WHO classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues.15

The group also addressed the nuclear counterstain used to optimize the distinction of erythroid cells. The Working Group discussed the value of a number of stains such as neutral red, basic fuchsin, saffronin, hematoxylin, and light Giemsa, as well as staining for H-type ferritin and polyclonal antibody staining for siderotic granules. The group considered that further studies were needed to assess the value of these counterstains and methods but agreed that all had merits.

Figure 3.Perinuclear siderotic granules (cartoon of potential examples).

Figure 4.Prussian blue reaction of erythroid precursors. a. Upper panel (left to right): no siderotic granules; type 1 sideroblast (1 granule); type 3 sideroblast (numerous granules). b. Lower panel (left to right): type 1 sideroblast (upper cell), type 2 sideroblast (lower cell); type 3 sideroblasts (lower right); hematoxylin counter stain.

Only type 3 sideroblasts would qualify as ring sideroblasts to separate sideroblastic from non-sideroblastic anemia. This proposal will be tested in a similar manner to the blast definition by developing a web based digital image of multiple types of sideroblasts.

Discussion

In the absence of biological markers to stratify patients with MDS morphological assessment is essential for defining risk, regardless of which risk system is utilized. Because of the importance of determining the percentage of blasts as well as of ring sideroblasts, the IWGM-MDS focused on careful definitions that are illustrated and confirmed to be reproducible. The proposed definitions are intended to be used in conjunction with the WHO classification in order to make the categorization of patients with MDS more precise.

Acknowledgments

The International Working Group on Morphology of MDS (IWGM-MDS) recognizes the considerable contribution of the staff of the MDS Foundation, Inc., Crosswicks, New Jersey, USA., Phoebe A. Downing, University of Rochester, Rochester, New York, USA and the expert statistical advice from Professor Christopher Cox, Johns Hopkins Bloomberg School, Epidemiology, Baltimore, Maryland, USA.

Footnotes

  • Funding: we gratefully acknowledge support of this work through an educational grant from Celgene Corporation, Summit, New Jersey, USA.
  • Authorship and Disclosures GJM, JMB, JG, BJB, RB and TV reviewed the bone marrow preparations in the workshops and carried out the review of the digital images; GJM, JMB and BJB prepared the final manuscript; IB, MC, PF, UG, EH-L, IJ, AM, AkM, CMN, GS, MT and AY reviewed some of the material and contributed to the general discussions and all gave approval to the manuscript. The authors reported no potential conflicts of interest.
  • Received May 26, 2008.
  • Accepted July 15, 2008.

References

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